Что такое анализ первопричин?
Опубликован в 6 января 2023 г. к Теган Джордж.
Анализ первопричин — это подход к решению проблем, который использует аналогию корней и цветков для моделирования причинно-следственных связей. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на том, что лежит на поверхности, анализ первопричин позволяет найти пути решения проблем, анализируя то, что их вызывает.
Примечание. Как и в случае с предварительным исследованием, важно помнить, что анализ первопричин не дает решений проблем. Скорее, это один из методов в более широком ландшафте решения проблем. Точно так же, как корни расходятся под поверхностью растения, анализ первопричины позволяет нам увидеть множество потенциальных причин проблемы, лежащих под поверхностью. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на отдельных объяснениях проблем, аналогия с разветвлением корней может показать нам множество потенциальных причин проблемы, помогая нам двигаться вперед в разработке стратегии потенциальных решений.
Анализ первопричин — это форма управления качеством, часто используемая в организационном управлении, контроле качества и в таких областях здравоохранения, как уход за больными. Анализ первопричин может быть полезным учебным пособием и для студентов, когда он используется для мозгового штурма или упражнений на запоминание.
Содержание
- Шаблон анализа основных причин
- «5 Почему» анализа основных причин
- Преимущества и недостатки анализа основных причин
- Часто задаваемые вопросы
Шаблон анализа первопричин
Диаграммы анализа первопричин легко нарисовать от руки, на доске или большом листе бумаги. Многие люди также используют диаграммы «рыбья кость», или вы можете скачать наш шаблон ниже.
Шаблон
«5 почему» анализа первопричин
Одним из наиболее распространенных способов проведения анализа первопричин является использование метода «5 почему», популярного в бережливом менеджменте.
Короче говоря, вы продолжаете спрашивать «почему» до тех пор, пока предоставленный ответ больше не будет способствовать более широкой проблеме, а станет возможным решением этой проблемы. Другими словами, вырабатывая стратегию, вы почувствуете, что пора остановиться, когда предоставленный ответ может предотвратить возникновение всей проблемы, а не только одного аспекта этой проблемы. Это часто занимает 3-5 «почему», но определенно может растянуться на большее время.
Вы можете использовать этот шаблон, чтобы обозначить свои причины.
Шаблон
Что может сделать корректура для вашей статьи?
Редакторы Scribbr не только исправляют грамматические и орфографические ошибки, но и улучшают качество письма, следя за тем, чтобы в статье не было неясных формулировок, избыточных слов и неудобных формулировок.
См. пример редактирования
Преимущества и недостатки анализа основных причин
Анализ первопричин — отличный способ упорядочить мысли, но его простота имеет несколько недостатков.
Преимущества
- Отличный инструмент для мозгового штурма для индивидуальных или групповых проектов.
- Может помочь выявить причинно-следственные связи и прояснить связи между переменными. Система
- «5 почему» может помочь упростить сложные вопросы и предложить возможные решения.
Недостатки
- Может быть слишком упрощенным, не оставляя места для нюансов и вариаций.
- Зависимость от пути может возникнуть, если задать неправильный вопрос, что приведет к неверным выводам.
- Не может дать ответы, только предложения, поэтому лучше всего использовать их на этапе поисковых исследований.
Часто задаваемые вопросы
org/FAQPage»>Процитировать эту статью Scribbr
Если вы хотите процитировать этот источник, вы можете скопировать и вставить цитату или нажать кнопку «Цитировать эту статью Scribbr», чтобы автоматически добавить цитату в наш бесплатный генератор цитирования.
Джордж, Т. (2023, 06 января). Что такое анализ первопричин? | Определение и примеры. Скриббр. Проверено 6 марта 2023 г., с https://www.scribbr.com/research-process/root-cause-analysis/
Полезна ли эта статья?
Вы уже проголосовали. Спасибо 🙂
Ваш голос сохранен 🙂
Обработка вашего голоса..
.
Теган — американка, проживающая в Амстердаме, со степенью магистра политических наук и управления образованием. Хотя в душе она определенно является политологом, ее опыт работы в университетах привел к стремлению сделать темы социальных наук более доступными и интересными для студентов.
Пример эссе по анализу первопричин
Основная цель данного исследования состоит в том, чтобы понять, оценить и проанализировать судьбоносное дозорное событие, которое поразило г-на Б., которому было 67 лет и который был доставлен в отделение неотложной помощи (ED). Шестидесятиместная сельская больница. Г-н Б. пожаловался медсестре Дж. на резкую боль в бедре и левой ноге после того, как он потерял равновесие и упал, споткнувшись о свою собаку. Врач скорой помощи и медсестра после тщательного медицинского осмотра оказали помощь г-ну Б. Однако в течение тринадцати минут после лечебной процедуры здоровье г-на Б. начало ухудшаться.
Его оставили на искусственной вентиляции легких, а затем перевели в специализированное учреждение для оказания неотложной медицинской помощи, где через семь дней; врачи пришли к выводу, что у г-на Б. наступила смерть мозга. В связи с внезапной смертью г-на Б. необходим анализ первопричин (RCA) для расследования причинных факторов, ошибок и/или опасностей, которые привели к такому событию. Для этого я буду использовать теорию изменений, которая поможет разработать соответствующую стратегию улучшения для снижения вероятности повторения последствий, с которыми столкнулась больница в случае г-на Б. ) будет сделано для того, чтобы гарантировать, что предложенный план улучшения не подведет в будущем. Наконец, будет обсуждаться функция профессиональных медсестер как лидера в продвижении качественного ухода в таких сценариях, как у мистера Б.
A. Анализ первопричины – Причинные факторы
Анализ первопричин (RCA) представляет собой основанную на фактических данных структуру, используемую для выявления основных или случайных факторов, вызывающих отклонения в работе, включая возникновение или вероятность возникновения сигнальное событие.
В случае г-на Б. дежурными в отделении неотложной помощи будут врач отделения неотложной помощи (доктор Т), ЛПН и РН (медсестра Т), заведующая медсестрой отделения неотложной помощи и главный медсестра (CNO) больницы. Все эти участники будут вовлечены в анализ первопричин для обсуждения причинных факторов, ошибок и/или опасностей, вызвавших сигнальное событие г-на Б. Первым шагом этого процесса будет сбор всех доступных данных, связанных с инцидентом, от каждого из них. Эти данные будут включать подробную информацию о его кровяном давлении (АД), истории болезни, значениях биохимических параметров, показателях боли и истории лекарств, выданных во время мероприятия. Следующим шагом в этом процессе будет подведение итогов дозорного события г-на Б. После этого третьим шагом будет опрос каждого из причинных факторов, приведших к смерти г-на Б. На следующем этапе RCA будет включать в себя детализацию данных, чтобы определить другую причину его смерти. Самая большая ошибка, допущенная во время этого мероприятия, заключалась в том, что доктор Т.
переоценил выносливость мистера Б. к введенным опиатам. Доктор Т. не принял во внимание клиническую ситуацию г-на Б., т. е. его возраст и функцию почек. У него не было достаточных знаний об опиатах, которые он прописывал. Таким образом, при анализе всех данных было установлено, что основным причинным фактором и событием, приведшим к сигнальному событию г-на Б., было неправильное решение и лекарственная ошибка, допущенная доктором Т. Во время лечения г-ну Б. вводили чрезмерное количество лекарств. доза гидроморфона, которую его система не выдержала и привела к смерти мозга в течение тринадцати минут после окончания лечения. Последним этапом процесса анализа первопричины является разработка стратегии вмешательства и ее реализация для смягчения первопричины кризиса. В судьбоносном случае с г-ном Б. я узнал, что и медсестра J, и доктор Т. мало или вообще ничего не знали об опиате, который они вводили г-ну Б. Доктор Т. приказал медсестре J ввести г-ну Б успокоительное диазепамом. 5 мг внутривенно.
Через пять минут, увидев, что у г-на Б. нет улучшения, д-р Т. проинструктировал медсестру Дж. ввести 2 мг гидроморфона внутривенно, что также не оказало никакого действия на г-на Б. Поскольку д-р Т. не был удовлетворен результатом, он далее проинструктировал его. ввести 2 мг гидроморфона с дополнительными 5 мг диазепама внутривенно, что окончательно расслабило скелетные мышцы г-на Б. Весь инцидент произошел в течение 25 минут. Процедура лечения доктора Т. и медсестры Дж., которую они применили к г-ну Б., доказывает, что им не хватает знаний о седативном или анестезирующем средстве своего пациента. Таким образом, первоочередное изменение, которое необходимо осуществить в таких случаях, как у г-на Б., должно включать в себя информирование врачей отделения неотложной помощи и медперсонала о различных опиатах, таких как гидроморфон, диазепам и т. д., а также об их побочных эффектах и побочных эффектах. Необходимо провести программу обучения для персонала отделения неотложной помощи, чтобы обучить его тому, как справляться с критическими ситуациями и оказывать качественную помощь своим пациентам.
Ошибки или опасности. После надлежащего изучения дела г-на Б. выяснилось, что при оказании медицинской помощи было допущено много ошибок и опасностей, которые привели к сигнальному событию г-на Б. Одной из ошибок была неспособность врача отделения неотложной помощи, доктора Т., распознать признаки и симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ), которые проецировал мистер Б. Когда такие состояния, как ТГВ, остаются без внимания в течение длительного периода времени, это может привести к легочной эмболии. Легочная эмболия — это заболевание, при котором основные артерии или одна из ветвей легочных артерий в легких блокируются веществом, которое попадает из других частей тела с кровотоком. Именно это произошло в случае г-на Б., когда ТГВ превратился в легочную эмболию из-за задержки в лечении, что привело к смерти г-на Б. Второй ошибкой, допущенной в случае г-на Б., была неспособность медсестры контролировать ЭКГ и частоту дыхания г-на Б. Если бы медсестра J проконтролировала критические изменения на ЭКГ и частоте дыхания г-на Б раньше, они могли бы предотвратить смерть г-на Б.
Одной из основных опасностей, возникших во время этого случая, была большая нагрузка пациентов во время случая г-на Б. в отделении неотложной помощи. Вторая опасность заключалась в том, что у нее была лицензированная практическая медсестра (LPN), которая выступала в качестве ответственности перед медсестрой в сложных условиях отделения неотложной помощи. Самой серьезной ошибкой была передозировка мистера Б гидроморфоном. Всего 4 мг гидроморфона и 10 мг диазепама в течение 20 минут. Гидроморфон является сильнодействующим седативным средством, применение которого у пациентов требует тщательного наблюдения на предмет тяжелого угнетения дыхания.
B. План улучшения
План улучшения, вытекающий из теории изменений, необходим для того, чтобы уменьшить вероятность повторения событий, имевших место в случае г-на Б. Таким образом, теория изменений, которую я буду использовать в случае мистера Б., будет моделью Курта Левина. Модель работает в три этапа:
1.) Разморозить — внести радикальное изменение
2.
) Переход — свести к минимуму нарушение работы структуры
3.) Заморозить — убедиться, что изменение принимается навсегда
Эта теория изменений указывает, как внести изменения в систему, чтобы внедрить новые процессы, усиливая новые задачи и гарантируя, что новая реализованная задача работает эффективно и будет подходящей для использования во время практики. Таким образом, в этом разделе моей целью будет быстро проверить, сработает ли мой план или нет. Для чего я буду первым, кто разморозит врачей ЭД, таких как доктор Т., изменив их образ действий, то есть их текущие практики будут переоценены, чтобы внести изменения и привести их в действие. После этого новая методология будет внедрена среди врачей и медперсонала, они будут обучены и протестированы для повышения эффективности, чтобы снизить риск повторного возникновения. План перехода предусматривает скрининг пациентов с тромбозом глубоких вен в отделении неотложной помощи. Процедуры, связанные с этим, будут включать анализ крови на D-димер, который является диагностическим тестом для определения вероятности пациентов с ТГВ.
Вторым вмешательством будет подготовка блок-схемы, в которой будут подробно описаны признаки и симптомы ТГВ. Это позволит врачам и медицинскому персоналу отделения неотложной помощи в первую очередь обследовать своих пациентов на ТГВ, если они жалуются на боли в конечностях. Таким образом, если эти изменения являются улучшениями, то вероятность повторения другого фатального события мистера Б уменьшится. Затем этап размораживания будет использоваться для тестирования и настройки новой стратегии для процедуры скрининга ТГВ, чтобы новая реализованная стратегия применялась постоянно без ошибок. Этот шаг гарантирует, что команда здравоохранения воспользуется преимуществами новой стратегии и при необходимости реализует ее, что, в свою очередь, поможет предотвратить роковой сценарий, подобный мистеру Б. в будущем.
С1. Модели отказов и анализ последствий (FMEA)
Анализ видов и последствий отказов (FMEA) — это систематический и упреждающий процесс оценки процесса, который помогает определить, где и как процесс может дать сбой, а также оценить относительное влияние различных отказов на определить части процесса, которые необходимо изменить.
Основная цель использования FMEA — повысить вероятность того, что импровизированный план улучшения процесса не подведет. Начальным шагом FMEA является тщательное изучение процесса путем определения потока процесса. В этом случае FMEA будет использоваться для анализа нового процесса мониторинга Hydromorphone. Вторым шагом FMEA в таких сценариях будет оценка каждого отдельного шага в новом процессе мониторинга Hydromorphone, чтобы проверить, что может пойти не так. Эти шаги известны как «режимы отказа». В этом случае режимом отказа было введение неправильной дозы гидроморфона и неточный мониторинг сердечной и пульсовой оксигенации при введении опиата г-ну Б. Шкала ранжирования используется для каждого режима отказа, чтобы определить: 1) возможность что бедствие / вред произойдет, если случай станет серьезным (Серьезность), 2) возможность несчастных случаев, которые произойдут (Происшествие), и, наконец, возможность обнаружения причины, которая привела к событию (Обнаружение). Последним шагом процесса FMEA является определение вмешательств, которые повысят качество медицинской помощи, обеспечат безопасность пациента и снизят вероятность повторения подобных событий в будущем.
С2. Этапы подготовки FMEA
Подготовка FMEA включает предварительные этапы. Во-первых, необходимо выбрать простой по своей природе процесс, такой как управление лекарственными средствами, который является меньшим подмножеством сложного процесса. В этом случае процесс Гидроморфона будет контролироваться. На втором этапе будет собрана междисциплинарная группа, чтобы наметить новый процесс мониторинга гидроморфона. Все, что может дать сбой при тестировании нового процесса, и соответствующие причины могут быть перечислены междисциплинарной командой.
С3. Применение трех шагов FMEA
Анализ видов и последствий отказов (FMEA) выполняется в три этапа: 1) Серьезность 2) Возникновение и 3) Обнаружение. Тяжесть определяется как вероятность того, что, если что-то пойдет не так, будет причинен вред, т. е. какова вероятность того, что не произойдет, если произойдет передозировка гидроморфона и неправильный мониторинг сердечной и пульсовой оксигенации у пациента? Возникновение — это вероятность того, что что-то пойдет не так, т.
Е. Насколько вероятно, что произойдет передозировка гидроморфона и неправильный мониторинг сердца и оксигенации у пациентов? Обнаружение — это вероятность того, что что-то пошло не так, будет обнаружено, т. Е. Насколько вероятно, что сбои будут обнаружены, если есть передозировка гидроморфона, а мониторинг сердечной и пульсовой оксигенации выполнен неправильно. Последним этапом FMEA будет оценка всех трех вышеупомянутых тестов.
С4. Вмешательства
Важно внести изменения в процесс ухода, поэтому новые вмешательства помогут улучшить стратегии лечения пациентов в ситуации, аналогичной ситуации, в которой находится г-н Б. Первым вмешательством будет создание программы клинической фармации, специально ориентированной на введение гидроморфона. . После этого следующим вмешательством будет инициирование стандартной оценки боли и протокола повторной оценки. Медицинскому и медицинскому персоналу отделения неотложной помощи придется пройти обучение, на котором они будут обучены тому, как справляться с болью в случаях, подобных ситуации с мистером Б.
, когда, несмотря на введение опиатов, показатель боли никогда не опускается ниже пяти. Стандартный набор заказов на гидроморфон с рекомендациями по мониторингу будет создан для таких случаев, когда такие врачи, как доктор Т., могут использовать его в отделении неотложной помощи. Эти вмешательства будут тестироваться в течение трех месяцев в отделении неотложной помощи. В течение испытательного периода будут проверены все медицинские записи пациента, которому вводили гидроморфон в отделении неотложной помощи. Ожидается, что эти вмешательства, перечисленные выше, предотвратят повторение таких случаев, как у г-на Б.
D. Ключевая роль профессиональных медсестер
Повышение качества оказания помощи в таких случаях, как г-н Б, будет одной из основных задач профессиональных медсестер. Согласно Положению II Кодекса этики Американской ассоциации медсестер, каждый LPN окажет огромное влияние на его/ее сестринскую практику. Согласно этому положению, каждая медсестра продвигает, защищает и стремится защитить здоровье, безопасность и права своих пациентов.
Чтобы предотвратить повторение дозорных событий, таких как г-н Б., медсестры отделения неотложной помощи должны быть более осторожными при выявлении ранних признаков и симптомов критического заболевания, которые могут привести к дозорным событиям. Медсестры отделения неотложной помощи должны время от времени контролировать ЭКГ и изменения дыхания каждого пациента. Это потенциально снизит риски возникновения любых дозорных событий.
Заключение
В заключение, причинные факторы, ошибки или опасности, которые привели к несчастной смерти г-на Б, были исследованы и оценены мной с помощью Анализа первопричин (RCA). Для создания плана улучшения с целью снижения вероятности повторения фатальных событий, таких как случай г-на Б., был проведен анализ видов и последствий отказов (FMEA), и каждый шаг был тщательно изучен. При правильном планировании медсестры будут играть важную роль в улучшении ситуации и предотвращении повторения таких случаев в будущем.
E. Ссылки
Американская ассоциация медсестер.