То, что началось как массовое движение британской акушерки Аманды Берли почти десять лет назад, недавно привлекло внимание врачей всего мира. «Я хотел найти ответы на вопрос, почему так много детей, включая моих, моих друзей и моих коллег, имеют дополнительные потребности в обучении и здоровье, особенно мальчики», — сказал Берли. Поэтому она начала размышлять о своей собственной практике акушерки.

Врачи говорят, что до середины 1950-х годов, когда акушерки принимали роды у многих детей, в большинстве случаев перерезание пуповины происходило, когда пуповина переставала пульсировать, примерно через пять минут после рождения. Несмотря на растущее количество медицинских доказательств, точные сроки, когда следует пережимать пуповину, продолжают оставаться спорной темой в медицинском сообществе.

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, или ACOG, чаще всего пережатие пуповины происходит в течение 15-20 секунд после рождения. ACOG не одобряет практику отсроченного пережатия пуповины, но предлагает пережатие пуповины в период от 30 до 60 секунд после рождения, поскольку идеальное время для пережатия пуповины еще не установлено.

Многие международные организации здравоохранения, в том числе Всемирная организация здравоохранения, в настоящее время рекомендуют выполнять пережатие пуповины через одну-три минуты после рождения.

Медицинские исследования показали положительные эффекты отсроченного пережатия пуповины после рождения, включая увеличение запасов железа, объема крови и развитие мозга. В исследовании, опубликованном на этой неделе в медицинском журнале JAMA Pediatrics, исследователи из Швеции измерили влияние отсроченного пережатия пуповины на детей после младенческого возраста и до четырех лет, то есть на период времени, который исследовали немногие врачи.

В ходе исследования группа из 263 здоровых шведских доношенных детей была случайным образом разделена на две группы. У одной группы пуповины были пережаты менее чем через 10 секунд после рождения. Пуповины другой группы были пережаты через три минуты после рождения. Затем обе группы находились под наблюдением в течение четырех лет. Младенцы с отсроченным пережатием пуповины показали несколько лучшие результаты в тестах, оценивающих их мелкую моторику и социальные навыки. Мальчики в исследовании продемонстрировали наибольшее статистическое улучшение. Результаты, говорят исследователи, не показали никакой разницы в общем IQ.

Хотя результаты не являются драматическими, исследователи, участвовавшие в исследовании, сказали, что это важный шаг. «Невероятно видеть, какое влияние дополнительные три минуты и полчашки крови могут оказать на общее состояние здоровья ребенка, особенно четыре года спустя», — сказал д-р Ола Андерссон, ведущий автор исследования и педиатр. кафедрой женского и детского здоровья Упсальского университета в Швеции. «Это очень многообещающе, но необходимы более масштабные исследования», — сказал Андерссон.

При рождении примерно треть крови ребенка находится в плаценте. Красные кровяные тельца содержат гемоглобин, белковую молекулу, которая переносит кислород к тканям организма. При рождении наименьшее количество крови может иметь большое влияние на определенные аспекты здоровья младенца, говорят врачи, поддерживающие отсроченное пережатие пуповины.

Врачи, поддерживающие отсроченное пережатие пуповины, говорят, что существуют также внешние факторы, увековечивающие практику раннего пережатия пуповины в развитых странах. По словам врачей, раннее пережатие пуповины приводит к тому, что жизненно важные клетки крови остаются в плаценте, которые можно использовать и хранить в банках стволовых клеток.

«Это не черно-белая проблема», — сказал доктор Дэвид Хатчон, акушер на пенсии из Мемориальной больницы в Дарлингтоне, Великобритания. «Хотя раннее пережатие пуповины облегчает сбор и хранение стволовых клеток пуповинной крови — поскольку большая часть объема крови остается в плаценте — в свою очередь, питательные вещества из пуповинной крови не доставляются непосредственно ребенку при рождении».

За последние 55 лет раннее пережатие пуповины стало более популярным в качестве медицинского протокола для ведения третьего периода родов. Это в значительной степени было связано с необходимостью контролировать газы пуповинной крови, чтобы проверить, не испытывает ли ребенок кислородного голодания во время родов. По словам врачей, нехватка кислорода во время родов может привести к повреждению головного мозга у некоторых детей в последующие годы.

«Когда дело доходит до практики ведения родов, нам нужно найти лучший способ тестирования газов пуповинной крови, а также получить миллиарды стволовых клеток из пуповины и плаценты после того, как у ребенка произошел физиологический переход и нормальный объем крови. — сказал Хатчин. «Мы приближаемся к решению, но мы еще не достигли его».

Неонатолог Ануп Катерия, директор Научно-исследовательского института новорожденных Sharp Mary Birch в Сан-Диего, стремится найти альтернативные способы, с помощью которых глубоко недоношенным детям, нуждающимся в помощи с дыханием при рождении, можно отсрочить пережатие пуповины, не перенося их от матери в отдельную палату. зона лечения.

«Практика помогать младенцам дышать в ожидании пережатия пуповины существует уже давно; это имеет смысл для самых больных младенцев, — сказала Катерия. «Мы сосредоточены на предоставлении доказательств, демонстрирующих преимущества. Мы думаем, что это может стать основой для изменения методов реанимации, изменяя результаты для наиболее критических новорожденных по всей стране».

Несмотря на препятствия, Аманда Берли заявила, что будет продолжать бороться за отсроченное пережатие пуповины.

«Мне сказали, что я похожа на акушерскую версию Эрин Брокович, и это огромный комплимент», — сказал Берли. «Объем медицинских данных растет в поддержку прекращения немедленного пережатия пуповины, но все еще существует большое сопротивление, потому что многие люди просто не знают об этом, и всегда трудно изменить обычную практику».

Отсроченное пережатие пуповины после рождения

Номер 814 (заменяет мнение Комитета 684, январь 2017 г. )

Комитет акушерской практики

Американский колледж медсестер-акушерок одобряет этот документ. Это мнение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А. Маскола, доктором медицины; Т. Флинт Портер, доктор медицины; и Тамара Тин-Мэй Чао, доктор медицины.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: Содержание этого мнения Комитета было обновлено и выделено (или удалено по мере необходимости), чтобы отразить ограниченное целенаправленное изменение данных и формулировок, касающихся пуповинного доения.

ВЫДЕРЖКА: Отсроченное пережатие пуповины, по-видимому, полезно для доношенных и недоношенных детей. У доношенных детей отсроченное пережатие пуповины повышает уровень гемоглобина при рождении и улучшает запасы железа в первые несколько месяцев жизни, что может иметь благоприятное влияние на исходы развития. Наблюдается небольшое увеличение частоты желтухи, требующей фототерапии, у доношенных новорожденных, перенесших отсроченное пережатие пуповины. Следовательно, акушеры-гинекологи и другие лица, оказывающие акушерскую помощь, применяющие отсроченное пережатие пуповины у доношенных детей, должны обеспечить наличие механизмов для мониторинга и лечения желтухи новорожденных. У недоношенных детей отсроченное пережатие пуповины связано со значительными неонатальными преимуществами, включая улучшение переходного кровообращения, лучшее формирование объема эритроцитов, снижение потребности в переливании крови и более низкую частоту некротизирующего энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний. Отсроченное пережатие пуповины не было связано с повышенным риском послеродового кровотечения или кровопотери при родах, а также не было связано с разницей в послеродовом уровне гемоглобина или потребностью в переливании крови. Учитывая преимущества для большинства новорожденных и в соответствии с другими профессиональными организациями, Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время рекомендует отсрочку пережатия пуповины у энергичных доношенных и недоношенных детей не менее чем на 30–60 секунд после рождения. Возможность отсроченного пережатия пуповины может варьироваться в зависимости от учреждения и условий; решения в таких обстоятельствах лучше всего принимаются командой, заботящейся о паре мать-младенец.

Рекомендации

Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации относительно сроков пережатия пуповины после рождения:

• У доношенных детей отсроченное пережатие пуповины повышает уровень гемоглобина при рождении и улучшает запасы железа в первые несколько месяцев жизни, что может благоприятно сказаться на исходах развития.

• Отсроченное пережатие пуповины связано со значительными преимуществами для новорожденных у недоношенных детей, включая улучшение переходного кровообращения, лучшее формирование объема эритроцитов, снижение потребности в переливании крови и более низкую частоту некротизирующего энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний.

• Учитывая преимущества для большинства новорожденных и в соответствии с другими профессиональными организациями, Американский колледж акушеров и гинекологов теперь рекомендует отсрочку пережатия пуповины у энергичных доношенных и недоношенных детей не менее чем на 30–60 секунд после рождения.

• Наблюдается небольшое увеличение частоты случаев желтухи, требующей фототерапии, у доношенных новорожденных, перенесших отсроченное пережатие пуповины. Следовательно, акушеры-гинекологи и другие лица, оказывающие акушерскую помощь, применяющие отсроченное пережатие пуповины у доношенных детей, должны обеспечить наличие механизмов для мониторинга и лечения желтухи новорожденных.

• Отсроченное пережатие пуповины не увеличивает риск послеродового кровотечения.

Введение

До середины 1950-х термин ранний зажим определяется как пережатие пуповины в течение 1 минуты после рождения и поздний зажим определяли как пережатие пуповины более чем через 5 минут после рождения. В серии небольших исследований изменений объема крови после рождения сообщалось, что 80–100 мл крови переходит от плаценты к новорожденному в первые 3 минуты после рождения 1 2 и до 90% этого объема крови было достигнуто в течение нескольких первых вдохов у здоровых доношенных детей 3. Из-за этих ранних наблюдений и отсутствия конкретных рекомендаций относительно оптимального времени интервал между рождением и пережатием пуповины начал сокращаться, и это стало обычной практикой пережимать пуповину вскоре после рождения, обычно в течение 15–20 секунд. Тем не менее, более поздние рандомизированные контролируемые исследования доношенных и недоношенных детей, а также физиологические исследования объема крови, оксигенации и артериального давления оценивали влияние немедленного по сравнению с отсроченное пережатие пуповины (обычно определяется как пережатие пуповины по крайней мере через 30–60 секунд после рождения) 4 5. Отсроченное пережатие пуповины оказывается полезным для доношенных и недоношенных детей. У доношенных детей отсроченное пережатие пуповины повышает уровень гемоглобина при рождении и улучшает запасы железа в первые несколько месяцев жизни, что может иметь благоприятное влияние на исходы развития. У недоношенных детей частота внутрижелудочковых кровоизлияний и некротизирующего энтероколита ниже, и меньшему количеству новорожденных требуется переливание крови при отсроченном пережатии пуповины. Этот растущий объем данных побудил ряд профессиональных организаций рекомендовать отсроченное пережатие пуповины у доношенных и недоношенных детей. Например, Всемирная организация здравоохранения рекомендует не пережимать пуповину ранее чем через 1 минуту после рождения у доношенных или недоношенных детей, которым не требуется вентиляция с положительным давлением. В последних руководствах Программы реанимации новорожденных Американской академии педиатрии рекомендуется отсроченное пережатие пуповины не менее чем на 30–60 секунд для наиболее энергичных доношенных и недоношенных детей. Королевский колледж акушеров и гинекологов также рекомендует отложить пережатие пуповины у здоровых доношенных и недоношенных детей не менее чем на 2 минуты после рождения. Кроме того, Американский колледж медсестер-акушерок рекомендует отсроченное пережатие пуповины у доношенных и недоношенных детей на 2–5 минут после рождения 6. Повсеместное применение отсроченного пережатия пуповины вызывает озабоченность. Несвоевременное пережатие пуповины может задержать своевременные реанимационные мероприятия, если это необходимо, особенно у недоношенных детей. Однако, поскольку плацента продолжает осуществлять газообмен после родов, больные и недоношенные дети, вероятно, получат наибольшую пользу от дополнительного объема крови, полученного в результате продолжающегося переливания плаценты. Другая проблема заключается в том, что задержка с пережатием пуповины может увеличить вероятность чрезмерного переливания плаценты. На сегодняшний день в литературе нет доказательств повышенного риска полицитемии или желтухи; однако в некоторых исследованиях отмечается несколько более высокая частота желтухи, которая соответствует критериям фототерапии у доношенных новорожденных. Учитывая преимущества для большинства новорожденных и в соответствии с другими профессиональными организациями, Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время рекомендует отсрочку пережатия пуповины не менее чем на 30–60 секунд после рождения у энергичных доношенных и недоношенных детей.

Неонатальные исходы

Физиологические исследования доношенных новорожденных показали, что перенос из плаценты приблизительно 80 мл крови происходит через 1 минуту после рождения, достигая примерно 100 мл через 3 минуты после рождения 7 8 9. Первые вдохи, сделанные новорождённых, по-видимому, облегчают это переливание плаценты 10. Недавнее исследование пуповинного кровотока, оцененное с помощью ультразвуковой допплерографии во время отсроченного пережатия пуповины 11, показало заметное увеличение плацентарного переливания во время начальных вдохов новорожденного, что, как полагают, связано с к отрицательному внутригрудному давлению, создаваемому раздуванием легких. Эта дополнительная кровь поставляет физиологические количества железа, составляющие 40–50 мг/кг массы тела. Было показано, что это дополнительное железо уменьшает и предотвращает дефицит железа в течение первого года жизни. 12. Дефицит железа в младенчестве и детстве связан с нарушением когнитивного, моторного и поведенческого развития, которое может быть необратимым. 13. Дефицит железа в детстве особенно опасен. распространен в странах с низким уровнем дохода, но также распространен и в странах с высоким уровнем дохода, где показатели колеблются от 5% до 25% 13.

Более продолжительное переливание плаценты после рождения также способствует передаче иммуноглобулинов и стволовых клеток, которые необходимы для восстановления тканей и органов. Перенос иммуноглобулинов и стволовых клеток может быть особенно полезным после клеточного повреждения, воспаления и дисфункции органов, которые часто встречаются при преждевременных родах. может обеспечить терапевтический эффект и пользу для ребенка в более позднем возрасте 16.

Клинические испытания у недоношенных новорожденных

В систематическом обзоре 2012 г., посвященном срокам пережатия пуповины у недоношенных новорожденных, были проанализированы результаты 15 подходящих исследований, в которых приняли участие 738 новорожденных, родившихся между 24 и 36 неделями гестации 4. Этот обзор определил отсроченное пережатие пуповины как задержка более 30 секунд, максимум 180 секунд, и включал некоторые исследования, в которых также использовалось доение пуповины в дополнение к отсроченному пережатию пуповины. Отсроченное пережатие пуповины было связано с меньшим числом младенцев, нуждающихся в переливании крови по поводу анемии (семь исследований, 392 младенца; относительный риск [RR], 0,61; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,46–0,81). Отмечалась более низкая частота внутрижелудочковых кровоизлияний (ультрасонографическая диагностика, все степени) (10 исследований, 539 новорожденных; ОР 0,59; 95% ДИ 0,41–0,85), а также некротического энтероколита (5 исследований, 241 новорожденный; ОР 0,62; 95% ДИ, 0,43–0,90) по сравнению с немедленным пережатием пуповины. Пиковые уровни билирубина были выше у младенцев в группе отсроченного пережатия пуповины, но не было статистически значимой разницы в необходимости фототерапии между группами. По исходам младенческой смерти, тяжелого (3-4 степени) внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции четких различий между группами выявлено не было; однако на многие испытания повлияли неполная отчетность и широкие доверительные интервалы.

Исход после выписки из больницы был описан в небольшом исследовании, в котором не было сообщено о существенных различиях между группами в средних баллах по шкале Бейли II в возрасте 7 месяцев (с поправкой на гестационный возраст при рождении и участие 58 детей) 4. В другом исследовании , отсроченное пережатие пуповины у младенцев, рожденных до 32 недель беременности, было связано с улучшением двигательной функции в возрасте 18–22 месяцев скорректированного возраста 17 лет. ограничение исходов доношенных новорожденных в 15 клинических испытаниях, в которых участвовало 3,911 женщин и их одноплодных детей 5. Этот анализ определил раннее пережатие пуповины как пережатие менее чем через 1 минуту после рождения и позднее пережатие пуповины как пережатие более 1 минуты или при прекращении пульсации пуповины. Авторы обзора обнаружили, что новорожденные в группе с ранним пережатием пуповины имели значительно более низкие концентрации гемоглобина при рождении (средневзвешенная разница, -2,17 г/дл; 95% ДИ, от -4,06 до -0,280), а также через 24–48 часов после рождения. (средняя разница −1,49г/дл; 95% ДИ, от -1,78 до -1,21). Кроме того, в возрасте 3–6 месяцев дети, перенесшие раннее пережатие пуповины, чаще имели дефицит железа по сравнению с группой, перенесшей позднее пережатие пуповины (ОР 2,65; 95% ДИ 1,04–6,73).

Не было различий в частоте полицитемии между двумя группами, как и в общей частоте желтухи, но желтуха, требующая фототерапии, была менее распространена среди тех новорожденных, у которых было раннее пережатие пуповины (2,74% младенцев с ранним пережатием пуповины). по сравнению с 4,36% в группе позднего пережатия пуповины, ОР 0,62, 95% ДИ, 0,41–0,96). Тем не менее, авторы пришли к выводу, что, учитывая пользу отсроченного пережатия пуповины у доношенных детей, отсроченное пережатие пуповины полезно в целом, при условии, что акушер-гинеколог или другой акушер может контролировать и лечить желтуху.

Долгосрочные эффекты отсроченного пережатия пуповины оценивались в ограниченном количестве исследований. В одной когорте, оцениваемой в возрасте от 4 месяцев до 4 лет (13, 18, 19), показатели развития нервной системы не различались в зависимости от времени пережатия пуповины среди пациентов в возрасте 4 и 12 месяцев. В возрасте 4 лет дети в группе раннего пережатия пуповины имели несколько более низкие баллы в социальной области и мелкой моторике по сравнению с группой отсроченного пережатия пуповины 13.

Материнские исходы

Немедленное пережатие пуповины традиционно применялось наряду с другими стратегиями активного ведения в третьем периоде родов с целью уменьшения послеродового кровотечения. Следовательно, возникает опасение, что отсроченное пережатие пуповины может увеличить риск кровотечения у матери. Однако последние данные не подтверждают эти опасения. В обзоре пяти испытаний, включавших более 2200 женщин, отсроченное пережатие пуповины не было связано с повышенным риском послеродового кровотечения или кровопотери при родах, а также с разницей в послеродовом уровне гемоглобина или потребностью в переливании крови. 5. Однако при повышенном риске кровотечения (например, при предлежании плаценты или отслойке плаценты) преимущества отсроченного пережатия пуповины необходимо сопоставлять с необходимостью своевременной гемодинамической стабилизации женщины. Таблица 1.

Процесс и техника отсроченного пережатия пуповины

Отсроченное пережатие пуповины представляет собой простой процесс, который позволяет плацентарному переливанию теплой, насыщенной кислородом крови пассивно поступать в новорожденного. Положение новорожденного во время отсроченного пережатия пуповины обычно находится на уровне или ниже уровня плаценты, исходя из предположения, что сила тяжести облегчает переливание плаценты [20, 21]. помещенные на живот или грудную клетку матери, не имели меньшего объема трансфузии по сравнению с младенцами, помещенными на уровне входа 22. Это говорит о том, что немедленный уход кожа к коже является подходящим в ожидании пережатия пуповины. В случае кесарева сечения новорожденного можно положить на живот или ноги матери или удерживать хирург или ассистент близко к уровню плаценты до пережатия пуповины.

При отсроченном пережатии пуповины следует начать ранний уход за новорожденным, включая обсушивание и стимулирование первого вдоха или крика, а также поддержание нормальной температуры с контактом кожа к коже и накрывание младенца сухим бельем. Выделения следует очищать только в том случае, если они обильные или кажутся препятствующими проходу дыхательных путей. Если присутствует меконий и ребенок при рождении энергичен, планы по отсрочке пережатия пуповины могут быть сохранены. Таймер по шкале Апгар может быть полезен для контроля прошедшего времени и облегчения интервала не менее 30–60 секунд между рождением и пережатием пуповины.

Отсроченное пережатие пуповины не должно мешать активному ведению третьего периода родов, включая использование утеротонических средств после рождения новорожденного для сведения к минимуму материнского кровотечения. Если плацентарное кровообращение нарушено, например, в случае аномальной плацентации, отслойки плаценты или отрыва пуповины, уместно немедленное пережатие пуповины. Точно так же гемодинамическая нестабильность у матери или необходимость немедленной реанимации новорожденного на грелке могут быть показанием для немедленного пережатия пуповины. Таблица 1. Необходимо общение с неонатологом.

Возможность отсроченного пережатия пуповины может различаться в разных учреждениях и условиях; решения в таких обстоятельствах лучше всего принимаются командой, заботящейся о паре мать-младенец. Существует несколько ситуаций, в которых данные ограничены, и решения относительно времени пережатия пуповины должны приниматься индивидуально. быть скомпрометированы, обсуждение между неонатологами и акушерскими бригадами может помочь взвесить относительные риски и преимущества немедленного или отсроченного пережатия пуповины.

Данные о влиянии отсроченного пережатия пуповины на измерения pH пуповины несколько противоречивы. Два исследования предполагают небольшое, но статистически значимое снижение рН пуповины (снижение приблизительно на 0,03 при отсроченном пережатии пуповины) 23, 24. Уровни pO ₂ у младенцев с отсроченным пережатием пуповины 25. Эти исследования включали младенцев, которым не потребовалась реанимация при рождении. Вопрос о том, будет ли влияние отсроченного пережатия пуповины на рН пуповины у неактивных младенцев аналогичным, требует дальнейшего изучения.

Доение пуповины

Доение пуповины или удаление пуповины считается методом увеличения объема плацентарного переливания новорожденному в короткие сроки, обычно менее 10–15 секунд. Он имеет особое значение при обстоятельствах, когда 30-60-секундная задержка в пережатии пуповины может быть слишком большой, например, когда необходима немедленная реанимация младенца или возникает гемодинамическая нестабильность матери. Однако доение пуповины не изучалось так тщательно, как отсроченное пережатие пуповины. Недавний метаанализ 26 семи исследований, в которых участвовал 501 недоношенный ребенок, сравнивал доение пуповины с немедленным пережатием пуповины (шесть исследований) или с отсроченным пережатием пуповины (одно исследование). Метод доения пуповины значительно различался в испытаниях с точки зрения количества раз доения пуповины, ее длины и того, пережималась ли пуповина до или после доения. Анализ показал, что дети в группах доения из пуповины имели более высокий уровень гемоглобина и снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний без увеличения побочных эффектов. Анализ подгрупп, сравнивающий непосредственное доение пуповины с отсроченным пережатием пуповины, не удалось провести из-за небольшого числа участников в этих группах. Несколько последующих исследований были опубликованы. А 2015 исследование у доношенных детей, сравнивающее отсроченное пережатие пуповины с доением пуповины, показало, что эти две стратегии оказывают одинаковое влияние на уровни гемоглобина и ферритина 27. Другое 2015 Исследование, оценивающее детей, рожденных до 32 недель беременности, показало, что среди детей, рожденных путем кесарева сечения, доение пуповины было связано с более высоким уровнем гемоглобина и улучшением артериального давления по сравнению с детьми в группе с отсроченным пережатием пуповины, но различий между ними не наблюдалось. те, кто родился естественным путем 28. Долгосрочные (в возрасте 2 лет и 3,5 года) исходы развития нервной системы, оцененные в одном небольшом исследовании, не показали различий между недоношенными детьми, подвергшимися отсроченному пережатию пуповины, по сравнению с доением пуповины 29. Исследование доения из пуповины в 2019 г. было остановлено досрочно, в него было включено 474 ребенка, поскольку у крайне недоношенных детей (23–27 недель гестации) в группе доения пуповины чаще развивалось внутрижелудочковое кровоизлияние по сравнению с аналогичными детьми в группе с отсроченным пережатием пуповины 30. Учитывая эти самые последние данные, пуповинное доение не следует использовать для крайне недоношенных детей (менее 28 недель гестации) и недостаточно доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть доение пуповины у младенцев. рожденные в сроке гестации 32 недели и более, в том числе доношенные дети.

Многоплодная беременность

Многие клинические испытания, в которых оценивали отсроченное пережатие пуповины, не включали многоплодную беременность; следовательно, имеется мало информации относительно его безопасности или эффективности в этой группе. Поскольку многоплодная беременность увеличивает риск преждевременных родов с неотъемлемыми рисками для новорожденного, эти новорожденные могут извлечь особую пользу из отсроченного пережатия пуповины. Теоретически существуют риски неблагоприятных гемодинамических изменений при отсроченном пережатии пуповины, особенно при монохориальной многоплодной беременности. В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать за или против отсроченное пережатие пуповины при многоплодной беременности.

Влияние на хранение пуповинной крови в банках

Влияние отсроченного пережатия пуповины на сбор пуповинной крови для хранения недавно оценивалось в условиях общественного банка пуповинной крови ( 31 ). Авторы обнаружили, что отсроченное пережатие пуповины значительно снижает объем и общее количество ядерных клеток в донорской пуповинной крови. Доля единиц, которые соответствовали первоначальным критериям отбора, значительно снизилась с 39% при немедленном пережатии пуповины до 17% при 60-секундной задержке пережатия пуповины. В тех случаях, когда пациент и его семья планируют сдать пуповинную кровь, немедленное пережатие пуповины может увеличить количество полученной пуповинной крови. Однако в отсутствие прямого донорства польза для младенца от переливания дополнительного объема крови при рождении, вероятно, превышает выгоду от сохранения этого объема для возможного использования в будущем. Семьи, которые рассматривают возможность хранения пуповинной крови, должны быть проинформированы соответствующим образом.

Будущие исследования

Хотя во многих рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых участвовали доношенные и недоношенные дети, сравнивались преимущества отсроченного пережатия пуповины с преимуществами немедленного пережатия пуповины, идеальное время для пережатия пуповины в конкретных обстоятельствах требует дальнейшего изучения. Например, младенцы, нуждающиеся в реанимации, могут получить значительную пользу от переливания плаценты, но их потребность в немедленном внимании вызывает вопросы о том, следует ли им подвергаться немедленному или отсроченному пережатию пуповины, и может ли доение пуповины дать уникальную пользу. Важным вопросом является также возможность реанимации у постели больного при сохранном плацентарном кровообращении. Оптимальные сроки применения утеротоников после рождения в связи с пережатием пуповины нуждаются в дальнейшем изучении, равно как и оптимальная практика при многоплодной беременности и беременностях с факторами риска неонатальной полицитемии. Наконец, еще одной важной областью будущих исследований является значение усиленного переливания стволовых клеток и плазмы, связанное с отсроченным пережатием пуповины, в отношении немедленного и долгосрочного иммунитета, защиты хозяина и восстановления.

Заключение

Доношенные и недоношенные дети получают пользу от отсроченного пережатия пуповины; поэтому рекомендуется отсроченное пережатие пуповины не менее чем на 30–60 секунд у доношенных и недоношенных детей, за исключением случаев, когда немедленное пережатие пуповины необходимо по неонатальным или материнским показаниям. У доношенных детей отсроченное пережатие пуповины повышает уровень гемоглобина при рождении и улучшает запасы железа в первые несколько месяцев жизни, что может иметь благоприятное влияние на исходы развития. У доношенных детей, перенесших отсроченное пережатие пуповины, наблюдается небольшое увеличение частоты желтухи, требующей фототерапии. Следовательно, акушеры-гинекологи и другие акушеры-гинекологи, применяющие отсроченное пережатие пуповины у доношенных детей, должны обеспечить наличие механизмов для мониторинга и лечения неонатальной желтухи.

Аналогичным образом, данные также подтверждают отсроченное пережатие пуповины не менее чем на 30–60 секунд у недоношенных детей. Отсроченное пережатие пуповины связано со значительными неонатальными преимуществами у недоношенных детей, включая улучшение переходного кровообращения, лучшее формирование объема эритроцитов, снижение потребности в переливании крови и более низкую частоту некротизирующего энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Что касается материнских исходов, отсроченное пережатие пуповины не увеличивает риск послеродового кровотечения или потребность в переливании крови. Кроме того, отсроченное пережатие пуповины не влияет на послеродовой уровень материнского гемоглобина по сравнению с немедленным пережатием пуповины.

Опубликовано в Интернете 19 ноября 2020 г.

Авторские права принадлежат Американскому колледжу акушеров и гинекологов, 2020 г. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, фотокопированием, записью или иным образом, без предварительного письменного разрешения издателя.

Американский колледж акушеров и гинекологов 40912th Street SW, Washington, DC 20024-2188

Отсроченное пережатие пуповины после рождения. Мнение комитета ACOG № 814. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2020;136:e100–6.

Эта информация предназначена в качестве образовательного ресурса для помощи клиницистам в оказании акушерско-гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или ухода или как заявление о стандарте лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации в практике могут быть оправданы, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Любые обновления этого документа можно найти на acog.org или позвонив в Ресурсный центр ACOG.

Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иного. ACOG не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни ее должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены комитета ACOG и авторы представили заявление о раскрытии конфликта интересов, связанное с этим опубликованным продуктом. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликтах интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на acog.org . Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций рассматривается этими организациями. Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал никакого коммерческого участия в разработке содержания этого опубликованного продукта.