Математика. Разряды чисел. Сложение и вычитание по разрядам

Взрослый высыпает на стол перед ребенком горсть однокопеечных монет и просит их пересчитать (подойдут любые мелкие монеты, на которых написана цифра $1$). Эта сложная задача, требующая длительной концентрации внимания, и, вероятно, ребенку не сразу удастся с ней справиться. Потом взрослый показывает ребенку одну «хитрость». Оказывается, пересчитывая монеты, можно складывать их в стопки по десять. Теперь, если даже отвлечешься и собьешься со счета, не надо начинать всё с начала. Ведь содержание уже сформированных стопок пересчитывать не требуется! Несколько последних монет, из которых нельзя сделать полноценной стопки, остаются лежать на столе россыпью. Пусть ребенок убедиться, что считать по-новому гораздо быстрее и легче. Особенно легко определять количество монет, если все стопки по десять уже выложены. Ребенок должен научиться быстро отвечать на вопросы:

— Сколько стопок (полных десятков)?

— Сколько монет россыпью (отдельных единиц)?

— Сколько всего монет?

Следующее задание: быстро отобрать заданное количество монет (в пределах от $1$ до $99$), пользуясь заранее сформированными стопками.

Далее можно приступать к «хитрому» способу сложения и вычитания. «Отбери, пожалуйста, $32$ монеты», — говорит взрослый ребенку. — «А теперь еще $24$ монеты. Прекрасно! Сколько всего монет ты отобрал?» Хорошо бы ребенок сам догадался пересчитать вместе все стопки, а потом вместе все отдельные монеты (иначе придется ему это подсказать). Теперь он может быстро назвать ответ. Точно так же складываются числа $53$ и $25$, $40$ и $38$ и тому подобное. Но вот новое задание, казалось бы, очень похожее на предыдущие: сложить $36$ и $27$. Тут есть подвох. Если всё делать по-старому, то получится несуществующее число «пятьдесят тринадцать». Как быть? Ага! Из монет, оставшихся в россыпи, можно сделать еще одну полноценную стопку, и всё тогда становится на свои места. Пятьдесят тринадцать превращается в шестьдесят три. Теперь ребенок может самостоятельно тренироваться складывать любые числа (лишь бы результат оставался в пределах сотни).

Настала очередь разбираться с вычитанием. «Отбери, пожалуйста, $35$ монет. А теперь $12$ из них положи в сторону. Сколько монет осталось?» Ясно, что нужно убрать одну стопку и еще две монеты из россыпи. А вот задание посложнее: отобрать $35$ монет и из них отложить в сторону $16$. Ну, что ж, откладываем одну стопку, и еще пять монет из россыпи, а дальше что? Отдельных монеток больше не осталось. Придется рассыпать одну из стопок. Из новой россыпи и откладываем последнюю, шестую монету. После того как ребенок поймет принцип «хитрого» вычитания, ему можно давать соответствующие задания для самостоятельной работы.

Пора думать о новых усовершенствованиях. Всё-таки иметь дело со стопками не очень практично. Стопки неудобно перемещать с места на место: они того и гляди рассыпятся, да и хранить их непонятно как. Давайте использовать вместо стопок десятикопеечные монеты — «дестюльники». И пусть у нас будет «банк», в котором всегда можно поменять стопку из десяти однокопеечных монет на один дестюльник и обратно. Допустим, нам надо сложить $27$ и $48$. Мы берем вначале два дестюльника и семь копеек, потом добавляем четыре дестюльника и восемь копеек.

Далее сгребаем дестюльники в одну кучку, а копеечные монеты — в другую. Из десяти копеечных монет формируем одну стопку, несем ее в банк и берем взамен еще один дестюльник. Получаем результат: семь дестюльников и пять копеек. Вычитание проделывается аналогично. Допустим, надо из числа $34$ вычесть $18$. Начинаем с трех дестюльников и четырех копеек. Откладываем один дестюльник на другой конец стола, потом — четыре копейки. Надо бы и дальше продолжать откладывать, да копейки кончились. Не беда. Меняем в банке один дестюльник на десять копеечных монет и продолжаем перекладывать копейки, пока на другом конце стола их не наберется восемь штук. Ответ получен!

Напрактиковавшись в «хитром» сложении и вычитании с помощью копеек и дестюльников, ребенок подготовлен к тому, чтобы пользоваться счетами «по-взрослому». Поначалу, все вычисления проводятся параллельно на монетах и на счетах. Новые правила откладывания чисел на счетах таковы. Когда все бусинки находятся на правой стороне — это «нисколько», «ноль». Число отдельных единиц (однокопеечных монет) откладываются справа налево на самом нижнем ряду, а число десятков (дестюльников) — на втором ряду снизу. Остальные ряды пока не трогаем. Пусть требуется сложить $47$ и $35$. Берем четыре дестюльника и семь копеек, а параллельно на счетах откладываем семь бусинок первого (нижнего) ряда, и четыре бусинки второго ряда. На другом конце стола заготавливаем три дестюльника и пять копеек. Операцию сложения начинаем с перетаскивания копеек. Перенесли первую копейку — и тут же отложили еще одну бусинку в нижнем ряду счет. Перенесли вторую копейку — отложили бусинку. Перенесли третью копейку — отложили бусинку. Меж тем, отдельных копеек набралось уже десять штук, а все бусинки в нижнем ряду переместились в левую сторону. Относим в банк десять копеек и берем взамен один дестюльник — на счетах сбрасываем все бусинки первого ряда и немедленно (обратным движением руки) откладываем одну бусинку во втором ряду. Перенесли четвертую копейку — отложили бусинку в нижнем ряду.

Пятую — отложили бусинку. Копейки закончились. Переносим дестюльники. После каждого дестюльника откладываем бусинку во втором ряду. Когда дестюльники заканчиваются, убеждаемся, что на монетах и на счетах получился один и тот же ответ.

При вычитании чисел поступаем аналогично. Вначале удаляем одну за другой копейки — и параллельно сбрасываем бусинки в нижнем ряду. Если копеек не хватает, то берем в банке десять копеечных монет в обмен на дестюльник, — откладываем нижний ряд полностью и немедленно сбрасываем одну бусинку во втором ряду. (Впоследствии порядок расчетов с банком будет несколько изменен.) Покончив с копейками, удаляем один за другим дестюльники, параллельно сбрасывая бусинки во втором ряду.

После некоторой тренировки монеты становятся не нужны — ребенку достаточно пользоваться одними лишь счетами.

Этот этап очень сложен и очень важен, потому что здесь ребенок впервые сталкивается с математической абстракцией. Здесь важно не торопиться и хорошенько закрепить пройденный материал, прежде чем идти дальше.

Отныне сложение и вычитание чисел не должно представлять никакой проблемы.

Необязательное дополнение 1: «уравнения»

Возвращаемся к заданиям, в которых надо заменить многоточие на подходящее число, например:

$\ldots + 58 = 93$

$86 — \ldots = 47$

Раньше, когда мы имели дело с маленькими числами, которые легко охватить одним взглядом, ребенок мог без труда «увидеть» верный ответ, и ему необязательно было очень внимательно слушать объяснения взрослых. Теперь, казалось бы, почти те же самые задачи могут вдруг оказаться ужасно сложными.

Это хороший повод поговорить об одном хорошем способе упрощения сложных задач. Пусть, например, нам досталось такое задание:

$\ldots + 58 = 93$

Отставим на время этот пример в сторонку, а вместо него возьмем пример очень похожий, но совсем простой:

$\ldots + 3 = 5$

Ну, конечно, тут вместо многоточия нужно поставить двойку:

$\underline{\,2\,} + 3 = 5$

Ведь мы этим уже занимались! Мы можем даже теперь взять однокопеечные монетки и выложить их таким образом:

①  ①     ①  ①  ①

И тогда всё сразу становится ясно. Но спрашивается, а как можно получить этот ответ из тех чисел, которые нам известны? Конечно, так:

$5 — 3 = 2$

А теперь возвращаемся к первоначальному заданию и производим те же самые действия с исходными числами:

$93 — 58 = 35$

Можно выписывать ответ:

$\underline{\,35\,} + 58 = 93$

Только его еще обязательно надо проверить: всё-таки мы получили его не совсем строгим способом. То есть мы должны теперь честно посчитать на счетах, сколько будет «${35 + 58}$», и убедиться, что мы получим в результате именно $93$.

Все другие задания с многоточиями решаются точно таким же образом. Давайте, еще раз посмотрим на всю ту же картинку и составим табличку типовых решений

①  ①     ①  ①  ①

 

Полный пример	С многоточием	Как получить ответ?
$\underline{\,2\,} + \,3\, = 5$	$\ldots + 3 = 5$	$5 — 3 = 2$
$\,2\, + \underline{\,3\,} = 5$	$2 + \ldots = 5$	$5 — 2 = 3$
$\underline{\,5\,} — \,2\, = 3$	$\ldots — 2 = 3$	$2 + 3 = 5$
$\,5\, — \underline{\,2\,} = 3$	$5 — \ldots = 3$	$5 — 3 = 2$

Необязательное дополнение 2: «отрицательные числа»

Для примеров с отрицательными числами предыдущую табличку можно продолжить:

 

Полный пример	С многоточием	Как получить ответ?
$\,3\, — \,5\, = \underline{-2\,}$	$3 — 5 = — \ldots$	$5 — 3 = 2$
$\underline{\,3\,} — \,5\, = -2$	$\ldots — 5 = -2$	$5 — 2 = 3$
$\,3\, — \underline{\,5\,} = -2$	$3 — \ldots = -2$	$3 + 2 = 5$

Конспект

1. Пересчет. Допустим, мы хотим пересчитать однокопеечные монеты (в пределах сотни). Для этого складываем их в стопки по десять штук. Несколько последних монет, из которых нельзя сделать полноценной стопки, остаются лежать россыпью. Если у нас пять стопок и три монеты россыпью, значит, всего у нас $53$ монеты.

2. Сложение. Пусть надо сложить две кучки монет. Каждую кучки представляем в виде стопок по $10$ монет и россыпи. Например, в первой кучке может оказаться $3$ стопки и $6$ отдельных монеток — всего $36$ монет. А во второй кучке — $2$ стопки и $7$ отдельных монеток — всего $27$ монет. Сдвигаем кучки вместе — стопки к стопкам, россыпь к россыпи. Получаем ${3 + 2 = 5}$ стопок и ${6 + 7 = 13}$ монеток в россыпи. Из этих $13$ монеток мы составляем еще одну полноценную стопку, и у нас остаются еще $3$ монетки. Итого, у нас ${5 + 1 = 6}$ стопок и $3$ отдельные монетки — всего $63$ монет.

3. Вычитание. Допустим, у нас есть кучка из $35$ монет — $3$ стопки и $5$ монеток россыпью — и мы хотим отобрать из нее $16$ монет. Отбираем одну стопку и замечаем, что не можем отобрать $6$ отдельных монеток из россыпи в $5$ монет. Поэтому рассыпаем одну из оставшихся стопок. Теперь у нас в россыпи ${10 + 5 = 15}$ монет. Отбираем из них $6$ монеток. Cмотрим, что осталось: из трех первоначальных стопок одну отобрали и одну рассыпали, осталась одна. В россыпи у нас находится ${15 — 6 = 9}$ монеток. Значит, всего осталось $19$ монет.

4. «Банк». Вместо стопок из десяти однокопеечных монет удобнее пользоваться десятикопеечными монетами — «дестюльниками». Если при сложении кучек у нас набирается больше десяти копеек россыпью, мы идем в «банк» и меняем десять однокопеечных монет на один дестюльник. Если при разбиении одной кучки на две части, нам не хватает монет в россыпи, мы меняем в «банке» один дестюльник на десять однокопеечных монет.

5. Сложение и вычитание на счетах. Все действия с монетами — отдельными копейками и дестюльниками — можно «перенести» на счеты. Однокопеечные монеты мы заменяем бусинками из нижнего ряда, которые мы откладываем с правой стороны на левую. Дестюльники заменяем бусинками из второго ряда. Если при сложении у нас набирается полный нижний ряд, мы его сбрасываем обратно и тут же откладываем бусинку из второго ряда. Если при вычитании нам не хватает бусинок на нижнем ряду, откладываем нижний ряд полностью и немедленно сбрасываем одну бусинку во втором ряду.

6. Уравнения. Если уравнения с большими числами, например ${86 — … = 47}$, вызывают затруднения, имеет смысл вначале решить похожее уравнение с маленькими числами, например ${5 — … = 2}$. Здесь сразу видно, что вместо многоточия надо поставить ${5 — 2 = 3}$. Значит, в исходном уравнении вместо многоточия должно стоять ${86 — 47 = 39}$.

Задачи

1.3.1. Взрослый называет число. Вопрос: сколько в этом числе полных десятков, сколько отдельных единиц?

1.3.2. Обратная задача. В некотором числе столько-то полных десятков и столько-то отдельных единиц. Что это за число?

Примеры из «динамических» прописей

Сложение и вычитание в пределах 100

То же с «уравнениями»

Сложение и вычитание в пределах 100 (разность может быть отрицательной)

То же с «уравнениями»

176 + 145 / Открытый урок

Основные цели:

1) Сформировать умение складывать трёхзначные числа с переходом через два разряда.

2) Тренировать умения записывать сложение столбиком, соотносить единицы длины с единицами счёта, решать примеры с помощью графических моделей.

3) Сформировать умение решать задачи на одновременное движение навстречу.

Мыслительные операции, необходимые на этапе проектирования: сравнение, анализ, обобщение, аналогия.

Демонстрационный материал:

1) «Книга рекордов Гиннеса»;

2) карточки, на которых:

    на обратной стороне каждой карточки написано соответствующее число: 245, 76, 168, 130;

3) фото самого высокого и самого низкого человека (если возможно):

 

 

4) опорные сигналы для распознавания примеров на сложение

     трёхзначных чисел с переходом через разряд (из урока 2-1-28):

5) опорный сигнал для распознавания примеров нового типа:

 

6) пособие «Треугольники и точки»;

7) эталоны сложения трехзначных чисел с переходом через один разряд (из урока 2-1-28):

 

8) эталон сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда:

 

Раздаточный материал:

1) листы с заданием для пробного действия:

2) листы А–4 по количеству групп с заготовкой для уточнения эталона:                      

 

Ход урока:

1. Мотивация к учебной деятельности.

Цель:

1) создать условия для возникновения внутренней потребности включения в учебную деятельность на уроке посредством связи с темами предыдущих уроков;

2) актуализировать требования к ученику со стороны учебной деятельности;

3) установить тематические рамки урока: работа с трёхзначными числами.

Организация учебного процесса на этапе 1:

– С какими числами вы работали на последних уроках математики? (С трёхзначными.)

– Что вы умеете делать с этими числами? (Сравнивать, складывать, вычитать, …)

– Сегодня вы продолжите работу с трёхзначными числами и узнаете новое о сложении трёхзначных чисел. Скажите, а как человек может узнать что-то новое, т.е. научиться чему-то? (Надо попробовать сделать то, чего никогда не делал. Если не получится, надо подумать, почему не получилось, поставить себе цель …)

– Молодцы! С чего предлагаете начать? (С повторения необходимого. )

2. Актуализация знаний и фиксация затруднения в пробном учебном действии.

Цель:

1) тренировать умения соотносить единицы длины с единицами счёта, решать примеры на сложение трёхзначных чисел с переходом через разряд в столбик;

2) провести контроль устных вычислительных навыков учащихся;

3) активизировать мыслительные операции: сравнение, анализ, аналогию;

4) мотивировать учащихся к выполнению пробного действия;

5) организовать самостоятельное выполнение учащимися индивидуального задания на применение нового знания, запланированного для изучения на данном уроке;

6) организовать фиксацию учащимися возникшего затруднения в обосновании правильности полученного результата.

Организация учебного процесса на этапе 2:

1) Соотношение единиц измерения длины с единицами счёта.

– На уроках математики мы постоянно работаем с числами. Числа могут рассказать много интересного. Удивительные факты, связанные с числами, собраны в необычной книге – «Книге рекордов Гиннеса».

Учитель показывает книгу.

– Рекорд – это наибольший или наилучший показатель чего-либо, т.е. «самый-самый»: самый ловкий, самый быстрый и т.д. В этой книге собраны сведения о самых разных рекордах в жизни нашей планеты. В ней можно найти сведения о самых высоких и самых низких людях. Например, самым высоким жителем планеты является китаец Ван Фензель. Его рост 2 м45 см.

Повесить карточку на доску:

– Рост обычного взрослого человека – 1 м68 см.

Повесить карточку на доску:                       . Рядом с карточкой повесить фото.

– Самый маленький в мире человек – португалец Антонио Феррейро, рост которого в 44 года был

7 дм 6 см.

Повесить карточку на доску:

– Для того чтобы себе это представить, сравните с вашим ростом, который равен примерно 1 м30 см.

Повесить карточку на доску:

– Каждый из вас на 60-70 сантиметров выше этого человека.

– Выразите эти величины в сантиметрах и соотнесите с единицами счёта.

По одному с места устно. (2 м45 см = 245 см, соответствует числу 245. 1 м68 см = 168 см, соответствует числу 168. 7 дм 6 см = 76 см, соответствует числу 76. 1 м30 см = 130 см, соответствует числу 130.)

Учитель со слов детей переворачивает карточки, открывая ответы:

           

 

– Расположите эти числа в порядке возрастания. (76, 130, 168, 245.)

Учитель по ходу ответов передвигает карточки.

2) Сложение трёхзначных чисел с переходом через разряд в столбик

– Вы считали устно. А какой письменный приём сложения и вычитания трёхзначных чисел вы знаете? (В столбик.)

– Решите пример, записав его столбиком: 128 + 114.

Открыть запись выражения на доске.

– Каким алгоритмом воспользуетесь? Почему именно этим? (Алгоритмом сложения с переходом через разряд, т. к. при сложении единиц получится число больше 10.)

Обратить внимание детей на эталон (первый), вывешенный на стенде:

 

Один у доски с объяснением, остальные – в тетрадях.

(Пишу единицы по единицами,… Складываю единицы: 8 + 4 = 12 единицам, 2 единицы пишу под единицами, 1 десяток запоминаю. Складываю десятки: 2 + 1 + 1 = 4 десяткам, 4 пишу под десятками. Складываю сотни: 1 + 1 = 2 сотням. Ответ: 242.)

По ходу ответа учитель обращает внимание детей на эталон сложения (первый) трёхзначных чисел с переходом через разряд в столбик:

– Отлично! Именно знание способа сложения трёхзначных чисел с переходом через разряд будет вам сегодня необходимо.

– Этап повторения завершён. Что дальше? (Надо выполнить задание для пробного действия.)

– В чём особенность задания для пробного действия? (В нём есть что-то для нас новое.)

3) Задание для пробного действия.

Раздать листы с заданием.

Открыть то же выражение на доске.

 

– Что нового в этом примере, постарайтесь понять в ходе выполнения. Итак, запишите пример в столбик и решите его.

На выполнение задания » 30–40 секунд.

– Проверим. Назовите ответ примера. (321; 221; 211; …)

После каждого ответа учитель задаёт вопрос: «У кого такой же ответ?» и фиксирует варианты ответов детей на доске.

– Что получилось? (Получили разные ответы.)

– Поднимите руку, кто может доказать, что решил пример 176 + 145 верно.

– Вы не подняли рук, значит, в чём ваше затруднение? (Мы не можем доказать, что верно решили пример 176 + 145.)

– И что делать? (Подумать над причиной затруднения.)

3. Выявление места и причины затруднения.

Цель:

1) создать условия для проведения учащимися анализа своих действий;

2) организовать выявление и фиксацию учащимися места и причины затруднения: нет способа сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда.

Организация учебного процесса на этапе 3:

– Выясним причину трудности. Какое действие, и с какими числами вы выполняли? (Сложение трёхзначных чисел.)

– Ведь вы умеете это делать. Какие виды примеров на сложение трёхзначных чисел вы умеете решать? (Без перехода через разряд. Когда при сложении единиц получается больше 10 или при сложении десятков получается больше 10.)

– А что же в этом примере было для вас новым? (В этом примере при сложении получилось больше 10 и в разряде десятков, и в разряде единиц.)

Повесить на доску опорный сигнал для распознавания нового типа примеров:

– Как в математике называют такое сложение? (Сложение с переходом через разряд.)

– Только в таком типе примеров переход не через один, а через два разряда.

– Расскажите, как вы рассуждали при решении примера на сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда, и было ли место в ходе ваших рассуждений, где вы засомневались. (…)

– Почему же у вас возникло затруднение в доказательстве правильности решения примера на сложение с переходом через два разряда? (Нам неизвестен способ сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда.)

– Причину затруднения вы зафиксировали. Что надо сделать дальше? (Надо поставить цель и выбрать средства.)

4. Построение проекта выхода из затруднения.

Цель:

1) создать условия для формулирования учащимися конкретной цели будущих учебных действий;

2) согласовать тему урока;

3) организовать выбор учащимися способа и средств для построения нового знания;

4) создать условия для составления учащимися плана дальнейших действий для достижения цели.

Организация учебного процесса на этапе 4:

– Какую цель вы перед собой поставите? (Построить способ решения примеров на сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда. )

– А как вы назовёте урок? (Сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда.)

Открыть тему на доске.

– Какие инструменты вам будут необходимы для построения нового способа? (Графические модели, способ записи и решения примеров в столбик.)

– Составьте план вашей дальнейшей работы. (Сначала решим пример с помощью графических моделей.)

Учитель последовательно фиксирует план на доске.

– Зачем вам необходимо воспользоваться графическими моделями? (Чтобы увидеть, как происходит действие.)

– Что сделаете потом? (Запишем и решим этот пример в столбик.)

Зафиксировать следующий пункт плана.

– А затем? (Сделаем вывод, построим эталон, …)

– Вы будете создавать новый эталон или будете уточнять какие-то эталоны? (Надо будет уточнить эталоны сложения трёхзначных чисел с переходом через один разряд – их надо объединить.)

Зафиксировать последний пункт плана: 3. Уточнить эталон.

5. Реализация построенного проекта.

Цель:

1) организовать построение нового способа решения примеров на сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда, используя предметные действия с графическими моделями;

2) организовать построение нового способа на примере, вызвавшем затруднение;

3) организовать фиксацию нового способа действий в речи и знаково путём объединения известных эталонов сложения с переходом через разряд в одном из разрядов;

4) зафиксировать преодоление возникшего ранее затруднения.

Организация учебного процесса на этапе 5:

– С чего начнёте разбираться в решении этого примера? (С составления графической модели  примера.)

– Сказано – сделано.

Один ученик работает у доски, остальные – на партах:

– Расскажите, как будете складывать. (Складываем сотни: 1 с + 1 с = 2 с. Складываем десятки:

7 д + 4 д = 11 д. Складываем единицы: 6 е + 5 е = 11 е. Получилось 2 с 11 д 11 е.)

 

                                                                                                     

– Что делать с «лишними» десятками и единицами? (Нужно из 10 десятков образовать 1 сотню, из 10 единиц – 1 десяток.)

– Отлично, так и сделаем.

– Сколько в итоге получилось сотен, десятков, единиц? (3 с 2 д 1 е.)

– Прочитайте правильный ответ этого примера. (321.)

– Что дальше по плану? (Надо записать решение этого примера в столбик.)

– Как расположить числа, записывая решение в столбик? Почему? (Единицы под единицами, десятки под десятками, сотни под сотнями, так как удобно складывать разрядные единицы.)

– С какого разряда надо начинать сложение? Почему? (С разряда единиц, так как число десятков и сотен при переходе через разряд может изменяться. )

Один учащийся у доски с объяснением, остальные работают в тетрадях. Учитель привлекает всех учащихся к обсуждению нового способа действий при решении примера в столбик.

 (Складываю единицы: 6 + 5 = 11 единицам, 1 единицу пишу под единицами, 1 десяток запоминаю. Складываю десятки: 7 + 4 + 1 = 12 десяткам, 2 пишу под десятками, 1 сотню запоминаю. Складываю сотни: 1 + 1 + 1 = 3 сотням. Ответ: 321.)

– Где возможна ошибка при решении таких примеров? (Можно забыть увеличить количество десятков или сотен на 1.)

– Что нужно сделать, чтобы это не забыть? (Надписать число 1 над разрядами десятков и сотен.)

– Что осталось сделать? (Осталось уточнить эталон.)

– Объединитесь в группы и уточните эталон.

Учитель руководит объединением детей в группы и раздаёт заготовки на листах А–4 каждой группе.

– Выберите представителя от группы для отчёта. Посмотрим, что у вас получилось.

Представитель от каждой группы представляет уточнённый эталон. После согласования и выступления групп лучший вариант остается на доске. В итоге эталон должен принять примерно такой вид:

– Какую цель вы перед собой ставили? (Построить способ сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда.)

– Достигли цели? Докажите. (Мы достигли цели, так как построили способ сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда.)

– Этого достаточно или вам необходимо поставить перед собой ещё одну цель? (Надо научиться применять этот способ для решения примеров.)

– Итак, чем займётесь дальше? (Потренируемся в решении примеров на сложение с переходом через два разряда.)

6. Первичное закрепление с проговариванием во внешней речи.

Цель:

создать условия для выполнения учащимися нескольких типовых заданий на применение изученного способа действий с проговариванием во внешней речи.

Организация учебного процесса на этапе 6:

– Откройте № 1 (б) на стр. 56.

– Прочитайте задание. В чем особенность этих примеров? (Они на сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда.)

– Докажите, что это именно этот вид примеров. (При сложении единиц и при сложении десятков получается больше 10.)

– Решите три первых примера.

По одному у доски с  объяснением, остальные – в тетрадях. (Складываю единицы: 5 + 9 = 14, 4 пишу под единицами, 1 десяток запоминаю. Складываю десятки: 2 + 9 + 1 = 12, 2 пишу под десятками, 1 сотню запоминаю. Складываю сотни: 7 + 1 + 1 = 9. Ответ: 924.)

Далее аналогично.

– Как вы можете проверить, что поняли новый способ? (Надо поработать самостоятельно.)

7. Самостоятельная работа с самопроверкой по эталону.

Цель:

1) организовать самостоятельное выполнение учащимися типовых заданий на новый способ действий;

2) организовать самопроверку учащимися своих работ по эталону для самопроверки;

3) создать (по возможности) ситуацию успеха для каждого ребёнка.

Организация учебного процесса на этапе 7:

Открыть запись на доске:  326 + 152         538 + 273       757 + 54         429 + 532.

1) – Сначала я предлагаю вам выбрать примеры на новое правило и написать карандашом на полях номера этих примеров. Какова цель этого задания? Зачем нужно различать вид примеров? (Чтобы применять соответствующий способ.)

– Что поможет при выполнении этого задания? (Опорный сигнал для выбора типа примера.)

Для выполнения работы даётся » 40 секунд.

– Проверьте себя по эталону.

Открыть на доске эталон:

 

 

– Допустили ли ошибки в выборе примеров? В чём причина? (Не сложили (сложили с ошибкой) единицы и десятки, чтобы определить тип примера)

– У кого примеры выбраны верно, поставьте на полях учебника «+».

2) – Какое задание будет следующим? (Решить эти примеры, записав их в столбик. )

– Верно. А какова цель этого задания? (Проверить, поняли ли мы способ сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда.)

– Запишите в тетрадь выбранные примеры в столбик и решите их.

– Проверьте.

Открыть на доске эталон:

– Какие трудности возникли при решении примеров? (Неверно записали столбиком второй пример, забыли прибавить 1 десяток и 1 сотню, которую надо было запомнить, …)

– Какие правила вам надо повторить? (При записи примеров столбиком сотни пишем под сотнями, десятки – под десятками, единицы – под единицами. Чтобы не забыть прибавить один к следующему разряду, надо надписать единицу над этим разрядом.)

– У кого оба примера решены верно? Поставьте себе на полях тетради ещё один «+».

– Что интересного заметили? (Ответы обоих примеров одинаковы: 811, 811.)

– Какая здесь есть закономерность? (Закономерности нет – это просто совпадение. )

8. Включение в систему знаний и повторение.

Цель:

сформировать умение решать задачи на одновременное движение навстречу.

Организация учебного процесса на этапе 8:

– Где вам может пригодиться умение решать примеры на сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда? (При решении задач, уравнений, …)

– Давайте убедимся в этом, тем более что осталось время для решения задачи.

№ 2, стр. 56.

– Прочитайте условие задачи в учебнике № 2 на стр. 56.

– Как показано на чертеже, что мальчики двигаются навстречу друг другу? (Стрелками.)

– Как отмечено место встречи? (Красным флажком.)

– Выполните анализ задачи. (В задаче известно, что мальчики шли навстречу друг другу. Вадим прошёл до места встречи 342 м, а Костя – 458 м. Нужно узнать, какое расстояние было между ними вначале. Чтобы ответить на вопрос задачи, нужно к расстоянию, которое прошёл Вадим прибавить расстояние, которое прошёл Костя, т.к. ищем целое.)

– Запишите решение задачи. Как удобно это сделать? (В столбик.)

Один у доски с объяснением, остальные – в тетрадях.

9. Рефлексия учебной деятельности на уроке.

Цель:

1) организовать фиксацию учащимися степени соответствия поставленной цели и полученного результата учебной деятельности;

2) создать условия для фиксации учащимися в речи нового способа действий, изученного на уроке: сложение трёхзначных чисел с переходом через два разряда;

3) организовать фиксацию затруднений, которые остались, и способов их преодоления;

4) организовать самооценку учениками собственной учебной деятельности на уроке;

5) согласовать домашнее задание.

Организация учебного процесса на этапе 9:

– Какова была цель вашей работы на уроке? (Построить способ сложения трёхзначных чисел с переходом через два разряда. )

– Достигли цели? Докажите.

– Какие алгоритмы помогли при построении способа решения примеров нового типа?  (Алгоритмы сложения трёхзначных чисел с переходом в разряде единиц и с переходом в разряде десятков)

– Какую ошибку будете стараться не допускать при решении этих примеров? (Будем стараться не забывать увеличивать количество десятков и сотен на один.)

– Когда было трудно? Удалось ли справиться с затруднениями? Как? (…)

– Кому сегодня удалось учиться по-настоящему? Почему вы так считаете? (…)

– Посмотрите ещё раз на карточки, с которых мы начали урок. Из какой книги я взяла эти числа, и что означает каждое из них?

            

Скачать публикацию

Разряд Нащупывает | PSNet

Цели дела

• Перечислите типы нежелательных явлений, возникающих при выписке
• Определите характеристики, которые определяют пациентов с высоким риском ошибок при выписке
• Понимание роли поставщика медицинских услуг в снижении нежелательных явлений при выписке
• Разработать план действий для пациента, поставщика медицинских услуг и учреждений по повышению безопасности пациентов при выписке

Случай №1 59-летний мужчина с тяжелой, но хорошо контролируемой застойной сердечной недостаточностью, получавший спиронолактон и другие соответствующие препараты, был выписан после непродолжительной госпитализации по поводу целлюлита нижних конечностей. Его режим приема лекарств до госпитализации был включен в его приказ о выписке. Через несколько дней после выписки пациент почувствовал вялость и тошноту. Он обратился в отделение неотложной помощи (ED) с этими жалобами, и у него была обнаружена острая почечная недостаточность с уровнем калия в сыворотке 7,1 и уровнем натрия 122. При рассмотрении его распоряжений о выписке было обнаружено, что спиронолактон был ошибочно прописали в дозе, в 8 раз превышающей его дозу при приеме.

Случай №2 Пациент был госпитализирован с атипичной болью в груди. Во время своего пребывания она прошла неврологический осмотр на предмет нарушения памяти. Ей назначили реминил (гидробромид галантамина, лекарство от болезни Альцгеймера) по 4 мг два раза в день с увеличением дозы до 8 мг два раза в день в течение одного месяца. При выписке был написан приказ «выписать на текущих лекарствах». На следующий день пациент поступил в отделение неотложной помощи с изменениями психического статуса. У нее была обнаружена глубокая гипогликемия. Анализ выписываемых ею лекарств выявил непреднамеренное добавление амарила (глимепирид, лекарство от диабета). Было установлено, что аптека приняла первоначальный заказ Реминила за Амарил.

Проблемы с безопасностью пациентов, подобные двум иллюстративным случаям, чрезвычайно распространены в раннем периоде выписки. Недавние исследования, проведенные в трех больницах и двух странах, показывают, что примерно у 1 из 5 пациентов в течение первых нескольких недель после выписки из больницы возникают нежелательные явления (1,2). Многие из этих событий приводят только к появлению симптомов; однако примерно одна треть из них связана с инвалидностью, а половина связана с использованием дополнительных медицинских услуг. Следующее обсуждение описывает типы нежелательных явлений после выписки, их эпидемиологию, важные факторы системы здравоохранения, способствующие им, и возможные решения.

Типы нежелательных явлений у пациентов после выписки После выписки может возникнуть несколько типов нежелательных явлений. Наиболее распространенными являются связанные с приемом лекарственных препаратов, также известные как нежелательные явления, связанные с приемом лекарственных препаратов (НПР). Как показано в этих случаях, нежелательные явления, которые включают в себя исходы, когда ошибка в заказе лекарств или назначении лекарств наносит вред пациенту, составляют около двух третей всех нежелательных явлений. Однако НПР чаще включают реакции, обычно связанные с известной фармакологической активностью лекарства; например, запор, вторичный по отношению к наркотическим анальгетикам.

Хотя нежелательные явления составляют большинство нежелательных явлений, существуют и другие важные типы. При сокращении продолжительности госпитализации внутрибольничные инфекции часто проявляются клинически только после того, как пациенты выписываются домой. Процедурные осложнения, такие как головная боль после люмбальной пункции, также могут иметь отсроченное начало. Наконец, диагностические и терапевтические ошибки составляют примерно 10% нежелательных явлений после выписки.

Частота диагностических и терапевтических ошибок может быть недооценена. За пациентами в исследованиях после выписки наблюдали не более одного месяца. Это может быть слишком коротким периодом наблюдения, чтобы выявить плохие результаты, связанные с такими ошибками. Например, если госпиталист не может организовать надлежащее последующее наблюдение за пациентом с солитарным легочным узлом на рентгенограмме грудной клетки, может пройти несколько месяцев, прежде чем проблема станет клинически очевидной.

Факторы пациента и системы здравоохранения, способствующие нежелательным явлениям после выписки Очень мало известно о факторах, связанных с нежелательными явлениями после выписки. Что касается факторов, связанных с пациентом, более длительная продолжительность пребывания в стационаре, диагноз сахарного диабета и большее количество лекарств, назначаемых при выписке, по-видимому, вызывают повышенный риск. (2,3) Что касается количества лекарств, риск не является линейным. . Риск кажется стабильным или постепенно увеличивается, пока количество назначенных лекарств не превысит 12, после чего он резко возрастает. На первый взгляд назначение 12 лекарств кажется экстраординарным; однако в наши дни это не так уж необычно. Помимо количества лекарств, важен и тип препарата. Следующие классы лекарств связаны с повышенным риском и поэтому требуют пристального внимания: кортикостероиды, антикоагулянты, диабетические препараты, антибиотики и наркотические анальгетики (3) 9.0017

Что касается самого процесса выписки, то отсутствие подготовки может привести к неблагоприятным последствиям. Пациенты, которые не могут вспомнить разговор с лечащим врачом о побочных эффектах их лекарств, подвергаются в три раза большему риску возникновения нежелательных явлений, чем пациенты, которые могут вспомнить такую ​​информацию. (3) Другая подготовительная работа, которая может быть важной. согласовывают до- и послебольничные профили лекарств, просматривают планы последующего наблюдения и предоставляют пациентам варианты того, что делать, если что-то пойдет не так.

Факторы системы здравоохранения также важны. Пациенты обращаются к нескольким поставщикам до, во время и после обращения в больницу. Эти провайдеры часто практикуют в разных местах. Связь между этими поставщиками в большинстве случаев очень плохая. Например, в ходе недавнего аудита выписных сводок в нашей больнице средняя задержка между выпиской пациента и созданием выписной сводки составила 14 дней. Кроме того, получение документа по почте лечащим врачом может занять до 7 дополнительных дней.(4)

Помимо своевременности сводки о выписке, ее содержание и доступность являются двумя другими распространенными недостатками. Часто в выписках отсутствует важная информация, описывающая наиболее ответственный диагноз, результаты важных анализов, лекарства, назначенные при выписке, или планы последующего наблюдения (4). врачи, следующие за пациентом, фактически получают документ. (5) Это часто происходит потому, что больница отправляет письмо семейному врачу, но не отправляет его нескольким другим врачам пациента. Этот заключительный момент важен, так как недавние исследования демонстрируют связь между повторными госпитализациями и наличием выписки у лечащего врача (5) 9. 0017

Плохая коммуникация между больницей и населением — это только одна «системная» проблема, негативно влияющая на безопасность пациента во время выписки. Пациенты часто не могут связаться с врачом из больницы. Иногда это требуется для обсуждения новых симптомов, побочных эффектов лекарств или того, что последующее наблюдение идет не так, как планировалось. Еще одной проблемой является отсутствие инфраструктуры для адекватного наблюдения за состоянием пациентов или результатами анализов после их возвращения домой. Инфраструктура, такая как клиническое пространство в медицинском отделении, необходима для того, чтобы, когда за пациентами необходимо внимательно наблюдать после выписки, либо из-за их уязвимого состояния, либо из-за того, что возникла проблема, их могли увидеть врачи, которые ухаживали за ними во время лечения. госпитализирован.(1)

Повышение безопасности при выписке из больницы Можно ли снизить частоту нежелательных явлений после выписки? Треть нежелательных явлений после выписки можно предотвратить; кроме того, еще одна треть явлений считается «улучшающими» (т. е. такими, которые нельзя предотвратить, но тяжесть которых может быть уменьшена, если корректирующие меры будут приняты раньше и более эффективно). (6) Примером последнего является пациент, который после выписки развивается диарея C. difficile . Такое событие улучшается, если диарея остается незамеченной медицинской бригадой и затем осложняется тяжелым обезвоживанием или сепсисом. С другой стороны, если диарея выявлена ​​рано и пациент реагирует на лечение, улучшение не наступит. В целом, около двух третей нежелательных явлений после выписки можно предотвратить или уменьшить. Таким образом, есть веские основания надеяться, что безопасность процесса разряда может быть существенно повышена, хотя эмпирические данные, подтверждающие эту надежду, отсутствуют.

Безопасность пациентов при выписке из больницы — это действительно проблема системы. Таким образом, вмешательства, направленные на улучшение помощи на этом стыке, обязательно будут включать лиц, принимающих решения в больнице, и многопрофильную медицинскую команду, включая поставщиков медицинских услуг на уровне сообщества. Однако пациенты и члены их семей, а также медицинские работники могут сами внести важный вклад в повышение безопасности. Поскольку рандомизированных испытаний, проверяющих вмешательства, немного, большинство приведенных ниже предложений основаны на экстраполяции предыдущих обсуждений.

Пациенты играют важную роль в период после выписки (таблица 1). Они должны быть наделены полномочиями распознавать и сообщать о развитии новых важных проблем со здоровьем и осложнений. Они должны понимать свои последующие планы. Наконец, у них должен быть запасной план на случай, если что-то пойдет не так. Членов семьи следует поощрять к участию в любых просветительских мероприятиях, поскольку у пациентов могут возникнуть проблемы с пониманием информации, особенно в связи с тем, что они часто находятся в тяжелом состоянии даже во время выписки.

Медицинские работники также могут улучшить уход во время выписки (Таблица 2). Для всех пациентов они должны предвидеть возможность возникновения нежелательных явлений после выписки и разработать соответствующие планы для их устранения. Все пациенты должны быть подготовлены к выписке, как указано выше. Медицинские работники должны распознавать особо уязвимых пациентов, таких как пациенты с высоким риском или принимающие большое количество лекарств, а также пациентов с множественными диагнозами, которые получали интенсивное лечение в больнице в течение длительного периода времени, и принимать для них специальные меры. Конкретные вмешательства могут включать организацию визита для раннего наблюдения, привлечение помощи фармацевта для дополнительного обучения перед выпиской, телефонный звонок семейному врачу, чтобы сообщить ей о вероятных проблемах, которые могут возникнуть, и организацию визитов медсестры на дом. Многое из этого уже происходит, но поможет более системный подход к проблеме.

Могут быть реализованы различные системные вмешательства, но они потребуют поддержки со стороны больницы или организации здравоохранения. Было показано, что ведение пациентов в стационаре с интенсивным наблюдением медсестры снижает количество повторных госпитализаций, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. (7-10) Было показано, что систематические телефонные звонки фармацевта с пациентами в течение нескольких дней после выписки сокращают количество отделений неотложной помощи. посещений в одном небольшом исследовании. (11,12) Автоматическое создание сводки о выписке поможет своевременно распространять больничную информацию. (13) Больничные диспансеры в медицинском отделении, куда был госпитализирован пациент, могут стать местом наблюдения за пациентами. .

Заключение При выгрузке часто возникают проблемы с безопасностью. Несмотря на предварительное понимание того, что вызывает эти проблемы, необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять как проблемы, так и возможные решения. Тем временем практикующие врачи, специалисты по планированию здравоохранения и исследователи должны предпринять разумные шаги, чтобы предотвратить большое бремя побочных эффектов, возникающих при выписке из больницы или вскоре после нее.

Алан Форстер, доктор медицинских наук, доцент магистра наук, Оттавский университет, научный сотрудник, клиническая эпидемиология, Оттавский научно-исследовательский институт здравоохранения

Преподаватели Раскрытие информации: Доктор Форстер заявил, что ни он, ни кто-либо из ближайших членов его семьи не имеет финансовых договоренностей или иных отношений с производителями каких-либо коммерческих продуктов, обсуждаемых в этой деятельности по непрерывному медицинскому образованию. Кроме того, его комментарий не содержит информации об использовании фармацевтических продуктов или медицинских устройств в исследованиях или не по прямому назначению.

Ссылки

1. Форстер А.Дж., Мерфф Х.Дж., Петерсон Дж.Ф., Ганди Т.К., Бейтс Д.В. Частота и тяжесть нежелательных явлений у пациентов после выписки из стационара. Энн Интерн Мед. 2003;138:161-7. [перейти в PubMed]

2. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al. Нежелательные явления у пациентов после выписки из стационара. CMAJ. 2004;170:345-9. [перейти в PubMed]

3. Форстер А.Дж., Мерфф Х.Дж., Петерсон Дж.Ф., Ганди Т.К., Бейтс Д.В. Нежелательные явления, возникающие после выписки из стационара [аннотация]. J Gen Intern Med. 2003; 18 (Приложение 1): 282.

4. ван Уолравен С., Вайнберг А.Л. Оценка качества сводной системы выписки. CMAJ. 1995;152:1437-42. [перейти в PubMed]

5. van Walraven C, Seth R, Austin PC, Laupacis A. Влияние доступности сводки при выписке во время посещений после выписки на повторную госпитализацию. J Gen Intern Med. 2002;17:186-92. [перейти в PubMed]

6. Ганди Т.К., Вайнгарт С.Н., Борус Дж. и соавт. Побочные эффекты лекарств в амбулаторной помощи. N Engl J Med. 2003;348:1556-64. [перейти в PubMed]

7. Вайнбергер М., Смит Д.М., Кац Б.П., Мур П.С. Экономическая эффективность интенсивной терапии после выписки. Рандомизированное исследование. Мед уход. 1988;26:1092-102. [перейти в PubMed]

8. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, et al. Комплексное планирование выписки и домашнее наблюдение за госпитализированными пожилыми людьми: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА. 1999;281:613-20. [перейти в PubMed]

9. Naylor MD, McCauley KM. Влияние планирования выписки и домашнего наблюдения на пожилых людей, госпитализированных с обычными медицинскими и хирургическими заболеваниями сердца. J Cardiovasc Nurs. 1999; 14:44-54. [перейти в PubMed]

10. Naylor MD. Комплексное планирование выписки госпитализированных пожилых людей: пилотное исследование. Нурс Рез. 1990;39:156-61. [перейти в PubMed]

11. Нельсон Дж.Р. Важность телефонного наблюдения после выписки для госпиталистов: взгляд из окопов. Дис пн. 2002;48:273-5. [перейти в PubMed]

12. Дудас В., Букуолтер Т., Керр К.М., Пантилат С.З. Влияние последующих телефонных звонков пациентам после госпитализации. Дис пн. 2002; 48: 239-48. [перейти в PubMed]

13. Ван Уолравен С., Лаупасис А., Сет Р., Уэллс Г. Продиктованные и созданные базой данных сводки выписок: рандомизированное клиническое исследование. CMAJ. 1999;160:319-26.[ перейти в PubMed ]

Таблицы

Таблица 1. Контрольный список пациента/семьи при выписке

Вас скоро выпишут из больницы. Пожалуйста, убедитесь, что вы и/или члены вашей семьи знаете ответы на эти вопросы ПЕРЕД отъездом

Вы понимаете, почему вас госпитализировали, какой у вас диагноз и какое лечение вы получали?

Есть ли какие-либо результаты анализов, которых вы все еще ждете? К кому вы должны обратиться за этими результатами?

Проверил ли ваш лечащий врач ваши лекарства? Знаете ли вы, какие из ваших домашних лекарств следует продолжать, каковы текущие дозы и какие вам следует прекратить принимать?

Где и когда проходят ваши последующие встречи?

На какие предупреждающие признаки рецидива или побочных эффектов лекарств следует обращать внимание?

К кому следует обращаться, если у вас возникли трудности?

Знает ли ваш лечащий врач, что вы были здесь и что вы уезжаете?

Таблица 2. Контрольный список лиц, осуществляющих уход, для повышения безопасности пациента во время выписки

Лекарства для выписки

Обзор с пациентом

Выделить изменения после выписки

Особенно информируйте пациента о побочных эффектах

Сводка выписки

Своевременно диктуйте

Включить лекарства при выписке (выделить изменения по сравнению с поступлением)

Список невыполненных тестов и отчетов, требующих дальнейших действий

Дайте копии всем поставщикам, участвующим в уходе за пациентом

Связь с пациентом/семьей

Предоставьте пациенту инструкции по приему лекарств, информацию о последующем наблюдении и четкие инструкции о предупреждающих знаках и о том, что делать, если дела идут плохо

Подтвердите, что пациент понял ваши инструкции

Включите члена семьи в эти обсуждения, если это возможно

Связь с лечащим врачом

Свяжитесь по телефону с лечащим врачом до выписки

Последующие планы

Клиника выписки

Последующие телефонные звонки

Встречи/доступ к первичным поставщикам услуг

Инструкции по выписке для пациентов: передовой опыт

[ЧТЕНИЕ 9 МИН] 

Выписка из больницы упоминается как уязвимый момент в переходе пациента на лечение.

Его эффективное выполнение оказывает значительное влияние на траекторию выздоровления пациента.

Наиболее эффективным инструментом в наборе инструментов клинициста для содействия выздоровлению пациентов является эффективное предоставление пациентам инструкций по выписке.

 

Неправильный способ передачи инструкций при выписке

Прежде чем обсуждать с пациентами передовой опыт ознакомления с инструкциями при выписке, давайте рассмотрим, как НЕ должна выглядеть выписка пациента:

Медсестра в этой сцене предполагает, что пациент будет рад уйти домой и быть очень довольным. Однако пациентка не знает, что ее выписывают из больницы, и не готова.

Это вызывает чувство беспокойства и дискомфорта, потому что она не знает, как попасть домой, она может быть не готова вернуться домой с медицинской точки зрения, и она не знает, как лучше позаботиться о себе после выхода из зоны безопасности больницы.

Риски при выписке

Широко известное исследование, проведенное доктором Аланом Форстером и соавт. обнаружили, что более 19% пациентов, выписанных из клинической больницы, перенесли нежелательные явления в течение двух недель после выписки из больницы. Исследование показало, что из 400 выписанных пациентов у 76 наблюдались побочные эффекты.

Из этих пациентов с нежелательными явлениями примерно одна треть считалась предотвратимой, а еще одна треть была признана более серьезной, чем необходимо. События, связанные с приемом лекарств, были наиболее распространенными причинами нежелательных явлений.

Еще одно исследование доктора. Дженкс, Уильямс и Коулман из Medicare, выписанные из больниц, сообщили, что 19,6% из 11 855 пациентов нуждались в повторной госпитализации в течение 30 дней. Еще 34% были повторно госпитализированы в течение 90 дней. Авторы согласились с тем, что примерно 10% реадмиссий были запланированы.

В любом случае предполагаемые затраты Medicare на незапланированные повторные госпитализации составили 17,4 миллиарда долларов в год. Имея такую ​​статистику, крайне важно, чтобы мы оптимизировали выписку каждого пациента как возможность улучшить уход за ним.

Дополнительные проблемы возникают как у пациентов, так и у поставщиков   при выписке из   больниц.   У значительного числа пациентов на момент выписки еще не получены результаты анализов и процедур. В слишком многих случаях эти результаты могут быть потеряны во время стирки  и не приняты меры.

Кроме того, запланировано амбулаторное наблюдение других пациентов для дальнейших анализов и диагностических оценок; тем не менее, несмотря на телефонные звонки с напоминанием и электронные контакты, многие так и не появляются.

Рой и Пун из Brigham and Woman’s Hospital в Бостоне оценили 2644 последовательных выписки на наличие ожидающих лабораторных и рентгенологических исследований. Было установлено, что у 41% пациентов результаты анализов были зарегистрированы после выписки, а у 90,4% этих отчетов были потенциально действенными.

Врачи, у которых ожидаются результаты анализов, были опрошены; опрос показал, что из 105 результатов с ответами 65 (61,6%) врачей не знали о предстоящих тестах. Врачи-рецензенты пришли к выводу, что из 65 результатов 24 требовали принятия мер, а 8 требовали немедленного внимания.

Передовая практика

Успешно спланированная и проведенная выписка из больницы имеет решающее значение для дальнейшего выздоровления пациента и оказания ему помощи после выписки.

Разговор при выписке, инициированный как лечащим врачом, так и выписывающей медсестрой, должен содержать всю соответствующую информацию, необходимую для обеспечения безопасной выписки из больницы и успешного последующего наблюдения.

Также важно, чтобы в разговоре участвовал член семьи, друг, опекун или домашний помощник. Ниже приведены некоторые важные моменты, которые следует обсудить:

• Пациенты должны понимать медицинские или хирургические причины их текущей госпитализации и то, что произошло во время госпитализации.
• Пациенты должны иметь четкое представление о состоянии своего здоровья и о том, что необходимо сделать для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
• Пациенты должны получить разъяснения о потенциальных настораживающих признаках и симптомах, которые могут возникнуть.
• Пациентам должен быть предоставлен круглосуточный номер телефона для экстренных случаев.
• Пациенты должны иметь имя поставщика услуг, ответственного за их уход после выписки (указать письменное имя, адрес и номер телефона).

Усиление с помощью Teach-Back

Поставщикам рекомендуется не просто спрашивать своих патентов, понимают ли они их директивы. Реальность такова, что слишком часто пациенты отвечают «ДА», когда на самом деле они не понимают важных указаний, связанных с их успешным исцелением и выздоровлением.

Понимание пациента должно быть подтверждено с помощью метода, известного как обучения обратно .  Этот простой, но важный метод используется, чтобы попросить пациентов 9 0287 объяснить информацию, которая была им передана. Ожидается, что при использовании этого метода пациенты при выписке должны четко назвать имена медицинских работников, которые несут ответственность за их уход.

Следующая часть беседы между планировщиком выписки из больницы и пациентом, которому назначена выписка, является примером того, как можно эффективно использовать метод обучения, чтобы обеспечить четкое понимание планов последующего наблюдения, которые ранее были объяснены пациенту. .

Специалист по планированию выписки: «Mrs. Чарльз, во время выписки из больницы все может немного запутаться, и я хочу убедиться, что вы полностью понимаете дальнейшие планы. Не могли бы вы уточнить для меня, к какому врачу вы пойдете и когда будет ваша встреча?

Миссис Чарльз: «Да. У меня назначена встреча с доктором Фернандесом во вторник утром в 9 утра».

Планировщик выписки:  «Как вы доберетесь до встречи?»

Миссис Чарльз: «Мой муж отвезет меня».

Специалист по планированию выписки:  «Какие лекарства вы будете принимать дома и как вы будете получать лекарство по рецепту? А вы знаете, для чего это лекарство?

Миссис Чарльз: «У меня в сумочке рецепт. Это для мочегонного средства контролировать мое высокое кровяное давление. Я буду принимать по одной таблетке в день. Когда мой муж заберет меня домой из больницы, мы заберем его в аптеке на 45 ^-я -я улица.

Предоставить четкие инструкции при выписке

Все инструкции по уходу на дому, включая лекарства, диету, терапию и последующие визиты, должны быть подробно объяснены всем пациентам, а затем представлены в письменной форме, чтобы они могли забрать их домой после выписки.

Необходимо указать точные даты и время последующих приемов. Медицинские работники должны информировать пациентов о любых предстоящих лабораторных работах или тестах, которые необходимо проверить, и, конечно же, обеспечить их транспорт во время выписки.

Письменный список всех лекарств должен быть подробно объяснен и представлен пациентам. Пациенты должны полностью понимать, когда и как принимать лекарства. Медицинские работники должны объяснить потенциальные побочные эффекты и связанные с ними предупреждения, касающиеся лекарств.

И еще раз, этот процесс подтверждения лучше всего реализовать с помощью метода обучения. Рекомендуется, чтобы поставщики проверяли и определяли, есть ли у их пациентов средства для получения и оплаты рецептурных препаратов.

Может потребоваться дополнительная поддержка, если между пациентами и поставщиками существует языковой барьер, и в этом случае необходимо вызвать официальных переводчиков или службы перевода по телефону. В случае низкой медицинской грамотности медицинские работники могут включать изображения, видео, реальные симуляции приготовления лекарств и трехмерные модели, чтобы помочь эффективно общаться с пациентами.

Выписывающий врач обязан связаться с практикующим врачом, который будет управлять уходом за пациентом после выписки. В дополнение к личному телефонному звонку врачу, осуществляющему уход на дому, следует отправить краткий отчет об ускоренной выписке; пациенту также может быть выдана копия резюме. Соответствующие формы должны быть подписаны для выдачи записей о пациентах.

Координация перехода лечения

Большинство медицинских работников согласны с тем, что традиционные стили и методы перевода пациентов в рамках системы здравоохранения, как правило, менее чем эффективны и несколько дезорганизованы.

Многие отраслевые организации и агентства участвуют в текущих исследованиях и программах, направленных на поиск действенных и рентабельных решений этих проблем. На сегодняшний день появляются новые процессы, а модели перехода на лечение были разработаны и развернуты для дальнейшей оценки.

Пример одной из таких программ, разработанных Коулманом и его коллегами, известен как Care Transitions Intervention (CTI) . В рамках этой программы госпитализированные пожилые люди были рандомизированы на две группы:

1. Первая была контрольной группой, которой была оказана стандартная стационарная помощь.
2. Вторая группа получила CTI.

CTI состоял из «конкретных инструментов для поощрения межсайтового общения», а также для поощрения пациентов к тому, чтобы они стали активными участниками лечения. А тренеру по переходу  было поручено направлять пациентов в группе CTI в разных условиях, например, из больницы в дом. Этих пациентов посещали на дому и консультировали по телефону.

Результаты исследования Коулмана показали, что у пациентов, перенесших КТИ, частота повторных госпитализаций была ниже, чем в контрольной группе. В группе CTI частота повторных госпитализаций через 30 дней составила 8,3% по сравнению с 11,9% в контрольной группе. На 90-й день в группе с CTI показатели повторных госпитализаций по-прежнему были лучше: 16,7% и 22,5% соответственно.

В дополнение к штрафам за плохое амбулаторное лечение, больницы теперь сталкиваются с возможными штрафами за возмещение расходов за повторную госпитализацию в течение 30 дней после выписки. Закон о доступном медицинском обслуживании от 2010 г. поручил Центрам услуг Medicare и Medicaid (CMS) начать штрафовать больницы за чрезмерные 30-дневные показатели повторной госпитализации при определенных состояниях.

Другие модели перехода под опеку включают:

• Улучшение результатов для пожилых людей благодаря безопасному переходу (BOOST)
• Bridge Model, Care of Elders, Geriatric Resources for Assessment Transitions Care Model (GRACE)
• Управляемый уход, проект RED (модернизированный выпуск)
• Модель переходного ухода (TCM).

По данным Центра объединенной комиссии по преобразованию здравоохранения, некоторые из этих моделей имеют общие базовые элементы, в том числе: Сюда входит обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход. Этим занимается группа медицинских работников различных специальностей (например, врач, медсестра, фармацевт, социальный работник и диетолог).

Участие клиницистов во время переходных периодов. В этой ситуации ответственность за переход могут нести как отправляющие, так и принимающие врачи. Клиницист, ответственный за координацию помощи, определяется и сообщается пациенту.

Всесторонняя оценка риска и планирование перехода проводятся в течение всего пребывания в больнице. Выявляются пациенты с факторами риска возникновения проблем при выписке (например, низкая грамотность в вопросах здоровья, прием нескольких лекарств и множественные хронические заболевания), а также разрабатываются и внедряются соответствующие протоколы и планы действий.

Стандартизация переходных форм, процедур и планов. Письменный план перехода или сводка выписки завершены и включают диагноз, текущие проблемы, лекарства, необходимые услуги, предупреждающие знаки и контактную информацию для экстренных случаев. План составляется на языке пациента.

Стандартизированное обучение. Приоритетом организации является обучение всех сотрудников переходному процессу ухода. И медицинские школы, и школы медсестер включают в образовательные программы элементы переходного ухода.

Последующая координация и поддержка после выписки. Пациенты проходят своевременное динамическое наблюдение после выписки (через 24–48 часов после выписки). Уход координируется соответствующим поставщиком услуг по телефону или при личном посещении. Пациентам предоставляется круглосуточная телефонная линия, по которой можно звонить по любым вопросам или проблемам. Организуется последующий уход на дому и амбулаторные визиты, при необходимости пациентов сопровождает координатор.

Рассмотрение случаев повторной госпитализации в течение 30 дней. Многопрофильные бригады оценивают причины повторных госпитализаций, которых потенциально можно было бы избежать. Имеющаяся информация используется для улучшения общего процесса перехода.

Оценка программы и текущей политики перехода на лечение.   Данные собираются для соблюдения мер по переходу и для оценки эффективности и целей программы и перехода. Пациентов опрашивают на предмет качества опыта, а также их знаний и понимания своего состояния здоровья и планов амбулаторного лечения.

Правильный способ сообщить пациентам инструкции по выписке

Теперь давайте посмотрим видео, демонстрирующее правильный способ выписки пациента.

Медсестра в этой сцене предпринимает все необходимые шаги, чтобы гарантировать, что пациент будет счастлив и рад вернуться домой. В этом случае медсестра освещает все соответствующие темы, а пациент уверен и взволнован выпиской.

Примечание. Хотя это и не показано на видео, подтверждение того, что пациент понял все инструкции по выписке, было выполнено с помощью  техника обучения .

Нельзя недооценивать важность предоставления пациентам четких инструкций при выписке.

Поскольку значительное число пациентов, выписанных из больницы, возвращаются в течение 14-30 дней, обсуждения при выписке должны подтвердить, что пациенты понимают свое состояние здоровья и всю информацию, необходимую для успешного периода после выписки, включая лекарства и последующие посещения. Доказано, что внедрение моделей перехода к лечению с помощью многопрофильной бригады снижает количество повторных госпитализаций.